运动想象联合肌电生物反馈疗法对脑卒中偏瘫患者下肢功能的影响

孟洋洋　徐立伟　胡志

[摘要] 目的 探討使用运动想象疗法联合肌电生物反馈疗法对脑卒中偏瘫患者下肢功能的影响。 方法 将在朝阳市中心医院康复医学科收治的48例脑卒中偏瘫患者按随机数字表法分为对照组（A）16例、生物反馈组（B）16例和联合治疗组（C）16例，三组患者均给予常规康复训练，B组在此基础上加用肌电生物反馈治疗，C组则在常规康复治疗的基础上加用运动想象联合肌电生物反馈疗法进行治疗。分别于治疗前及治疗4周后对患者采用简化Fugl-Meyer量表下肢部分、ADL评分（改良Barthel指数）、Berg（BBS）平衡量表和Holden步行功能分级（FAC）对各组患者的下肢功能进行评定，另外用SPECT观察局部脑血流灌注的变化情况。 结果 （1）组内比较：治疗4周后，三组患者的各项指标包括FMA评分、ADL评分、BBS评分、FAC及局部脑血流灌注情况分别较组内治疗前有明显改善，差异均有统计学意义（P<0.05）。（2）组间比较：治疗后，B组的各指标与A组相比，差异均有统计学意义（P<0.05）；C组的各指标与A、B两组比较，差异亦有统计学意义（P<0.05）。 结论 运动想象疗法结合肌电生物反馈疗法对脑卒中偏瘫患者下肢功能的恢复疗效更显著。

[关键词] 运动想象；生物反馈；脑卒中；康复

[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）20-0005-04

Effects of exercise imagination combined with electromyographic biofeedback therapy on lower extremity function in the patients with cerebral stroke complicated with hemiplegia

MENG Yangyang1 XU Liwei2 HU Zhi3 SHI Zhaojuan2

1.Chengde Medical College， Chengde 067000， China； 2.Department of Rehabilitative Medicine， Chaoyang Central Hospital in Liaoning， Chengde Medical College， Chaoyang 122000， China； 3.Department of Nuclear Medicine， Chaoyang Central Hospital in Liaoning， Chengde Medical College， Chaoyang 122000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of exercise imagination combined with electromyographic biofeedback therapy on lower extremity function in the patients with cerebral stroke complicated with hemiplegia. Methods A total of 48 patients with cerebral stroke complicated with hemiplegia who were treated in the Department of Rehabilitative Medicine， Chaoyang Central Hospital were randomly divided into control group（A） of 16 cases， biofeedback group（B） of 16 cases and combination therapy group（C） of 16 cases based on the random number table. All three groups were given routine rehabilitation training. Group B was further given EMG biofeedback therapy on this basis. Group C was treated with exercise imagination combined with electromyographic biofeedback therapy on the basis of the routine rehabilitation therapy； before treatment and after 4 weeks of treatment， the lower extremity of the simplified Fugl-Meyer scale， ADL score（modified Barthel index）， Berg（BBS） balance scale and Holden walking functional grading（FAC） were applied to the function of lower extremities of each group of patients. In addition， changes in local cerebral blood flow perfusion were observed by SPECT. Results （1）Intragroup comparison： after 4 weeks of treatment， all indexes of the three groups including FMA score， ADL score， BBS score， FAC， and local cerebral blood flow perfusion were significantly improved compared with those before the intragroup treatment， and the differences were statistically significant（P<0.05）. （2）Comparison between groups： After treatment， all the indexes in group B were statistically significantly different from those in group A（P<0.05）； all indexes in group C were also statistically significantly different from those in group A and group B（P<0.05）. Conclusion The combination of exercise imagination therapy and electromyographic biofeedback therapy is more effective in the recovery of lower extremity function in the patients with cerebral stroke complicated with hemiplegia.

[Key words] Exercise imagination； Biofeedback therapy； Cerebral stroke； Rehabilitation

脑卒中是一种急性脑血管病，近年来，随着急救医学水平的提高，卒中后患者生存率也相应升高[1]，即使经过康复锻炼后，仍有50%～60%的患者会遗留一些运动、感觉等功能障碍[2]，直接的结果导致致残率明显升高。其中下肢的功能与患者的独立能力和日常生活能力关系最为密切，是患者重新回归社会的基本条件，因此探讨恢复下肢功能更好的治疗方法是非常必要的。本研究将运动想象疗法联合肌电生物反馈疗法进行临床试验，旨在探讨联合应用这两种疗法对脑卒中患者下肢功能恢复的疗效，为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6～12月在朝阳市中心医院康复医学科收治的脑卒中偏瘫患者48例，均符合1995年全国第四次脑血管病学术会议制定的诊断和分类标准[3]。入選标准：首次发病，单侧瘫，有CT或MRI影像学依据；年龄40～70周岁，病程<6个月且病情稳定；下肢Brunnstrom分期Ⅱ～Ⅳ期；运动视觉想象问卷（KVIQ）评分[4]>25分；简易精神状态量表MMSE≥22分；愿意参与试验，并配合治疗前后的康复评估。排除标准：不适合做肌电生物反馈治疗者；存在意识障碍、认知障碍、失语等不能执行一般指令的患者；蛛网膜下腔出血；伴有下肢骨骼、肌肉以及神经功能异常而引起下肢功能异常者；合并严重的心肺疾病而不宜进行康复治疗者。按患者入院顺序依次编号，采用随机数字表法分为三组各16例，对照组（A）：男9例，女7例；平均年龄（59.31±7.49）岁；平均病程（32.19±23.66）d；脑梗死12例，脑出血4例。生物反馈组（B）：男11例，女5例；平均年龄（57.63±6.77）岁；平均病程（32.19±21.37）d；脑梗死10例，脑出血6例。联合治疗组（C）：男11例，女5例；平均年龄（54.86±7.86）岁；平均病程（43.86±32.27）d；脑梗死11例，脑出血5例。三组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

三组患者均接受常规康复治疗和药物治疗。在此基础上，B组和C组加用肌电生物反馈疗法：患者取卧位或坐位，采用深圳市科瑞康有限公司生产的AM-1000A型神经功能重建仪，在胫前肌肌腹处等距离安放3个电极，电极间距1.0 cm。进入快速治疗模式，选择A通道，EMG-STIM反馈刺激治疗处方，阈值选自动调整，刺激波形为单向波，脉宽200 μs，频率50 Hz，刺激时间4 s，刺激延时0.5 s，间隔10 s。患者通过看反馈仪荧光屏上的肌电值和听仪器发出的声音指令进行康复训练。每次20 min，1次/d，每周6 d，治疗4周。C组同时进行运动想象疗法治疗：想象内容着重在于改善患者下肢踝关节运动功能及与下肢相关的日常生活能力。治疗前，由同一治疗师讲解运动想象疗法内容及注意事项，并进行示范，要求患者用健足进行示范想象的动作；治疗时，患者取仰卧位，双手放在身体两旁，闭上眼睛，用2～3 min放松全身，想象躺在一个自己感觉温暖、舒适的地方，先使脚部肌肉紧张、放松，然后是双下肢、臀部、腰背部、腹部、胸部、双上肢和手，使患者的全身每一块肌肉都能放松；接着10 min根据录音指令进行运动想象，具体内容包括踝关节背伸和跖屈运动、坐-站训练及重心转移、迈步训练、上下楼梯，并通过监测心率改变来判断是否完成了想象动作；最后2～3 min让患者注意听周围的声音，并倒数10个数，睁开眼睛。共15 min，1次/d，每周6 d，治疗4周。

1.3 评定标准

（1）下肢运动功能评定：采用简化Fugl-Meyer量表（FMA）下肢部分评定，每项内容分为0、1和2分，共34分，评分越高功能越好。（2）ADL评分（改良Barthel指数），总分100分，得分越高独立生活能力越强。（3）Berg平衡量表（BBS），总分56分，分数越高平衡能力越好。（4）Holden步行功能分级：根据能否步行及步行需要外力协助大小分0～Ⅴ级，0级患者表现为不能走，需要轮椅或2人协助才能走；Ⅰ级需大量持续性的帮助，需双拐或1人连续不断的搀扶才能行走；Ⅱ级需少量帮助，能行走但平衡不佳，需1人在旁给予间断的接触身体的帮助或使用矫形器以保持平衡；Ⅲ级能行走，但不够安全，需1人监护或语言指导，但不接触身体；Ⅳ级患者能在平地上独立行走，但在上下斜坡或楼梯时需他人帮助；Ⅴ级在任何地方都能独立行走。级别越高步行能力越好。（5）脑血流灌注显像：三组患者首次治疗前及4周治疗结束后都进行1次脑血流灌注显像检查，观察血流变化情况。采用美国GE公司的InfiniaVC 4 SPECT/CT显像仪器，静脉弹丸注射药物显像剂99Tcm-双半胱乙酯（ECD）925MBq，30 min后显像。图像采集程序矩阵256×256，ZOOM因子2.57，360°采集，双探头各旋转180°，30 s/帧，共60帧；后行螺旋CT同机扫描，条件为电压140 kV，电流2.5 mAs，层厚5 mm。脑SPECT数据用CT断层做衰减矫正，采用Hannin滤波，经滤波反投影重建，截止频率1.0，获得横断面图像及相应的的冠状面、矢状面和立体（三维）透视影像，然后利用Xeleris工作站进行SPECT和CT图像的同机融合。将扫描后的原始数据进行半定量分析，采用ROI技术得到病灶区放射性计数与对侧镜像区放射性计数比值Ra（以病侧与健侧相差≥10%为异常[5]），以治疗前和治疗后的两次Ra值变化为依据，将病变区分为：无变化：-3%≤ΔR<3%；填充：3%≤ΔR<10%；显著填充：10%≤ΔR。以上评分及阅片操作均由2位有经验的康复治疗师及核医学医师进行评定。

1.4 统计学方法

所有数据均采用SPSS19.0版统计学数据软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，若数据满足正态分布且方差齐，组内比较采用配对t检验，组间比较采用单因素方差分析；若不满足正态分布或方差齐，组内比较采用Wilcoxon秩和检验，组间比较采用Nemenyi检验。计数资料采用χ2检验。等级资料则采用非参数检验。设定显著性水平为P<0.05。

2 结果

2.1 三组治疗前后FMA、ADL、BBS评分和Holden步行功能分级变化

治疗前三组患者的各项评定指标差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗4周后，三组患者的FMA、ADL、BBS评分和Holden步行功能分级与治疗前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗4周后，B组与A组各指标间比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；C组与A、B两组各指标间比较，组间差异亦均有统计学意义（P<0.05）。见表1、2。

2.2 SPECT检查结果

治疗后，三组患者病灶填充率均较治疗前有所改善，B组的病灶填充率与A组比较，差异有统计学意义（P<0.05）；C组的病灶填充率与A、B两组比较，差异亦有统计学意义（P<0.05）。见表3。三组患者治疗后较治疗前的脑血流量对比均有变化，尤其C组患者治疗后病灶处局部脑血流量较治疗前明显增多。C组治疗前及治疗4周后的典型患者1和患者2图像见封三图1、2。

3讨论

本研究结果显示，治疗4周后，三组患者的各项指标与治疗前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；C组与B组、C组与A组及B组与A组之间比较，差异亦均有统计学意义（P<0.05），表明运动想象疗法联合肌电生物反馈治疗对偏瘫患者下肢功能的提高更有效，与国内外的一些研究结果类似。朱红军等[6]对60例患者的治疗效果显示，运动想象与肌电触发电刺激联合治疗对下肢FMA评分、10 m最大步行速度及胫前肌表面肌电积分有明显改善。胡永林[7]通过对90例患者的临床治疗效果表明，运动想象结合肌电生物反馈治疗对患者的下肢运动功能及日常生活能力均有明显提高。Hong[8]、Kim等[9]通过4周的研究证明运动想象与肌电触发电刺激联合治疗能改善偏瘫患者的运动功能及大脑运动皮质的代谢状态。

运动想象疗法和肌电生物反馈疗法联合应用效果更显著，其机制可能是：（1）运动想象是指一个动作在内心反复地模拟、排练，而没有任何动作输出，它会根据运动记忆激活大脑中这一运动的特定区域，另外运动想象疗法能充分发挥患者的主观能动性，较被动活动肢体可能更符合由脑到肢体的兴奋传导模式[10]。诸多研究如脑电图[11]、功能性红外光谱（fNIRS）[12]及功能性磁共振成像技术[13]均证实在进行运动想象治疗时与实际的运动使用共同的神经网络。运动想象疗法可以使脑卒中患者受损的神经网络激活、强化和完善，从而能改善患侧肢体功能。（2）大脑受损后，在病灶区仍存在少量神经发出的控制肌肉动作的信号，并能随意控制产生肉眼无法察觉的肌肉收缩，而生物反馈仪能检测到这种神经冲动，将生物反馈和神经肌肉电刺激巧妙地结合起来，使主动肌与拮抗肌协调性收缩，向中枢神经系统传递大量本体觉和运动觉，来刺激神经细胞促进脑功能的重组。患者可根据反馈信号对偏瘫侧肢体进行循序渐进的训练，使病人能逐步学会控制肌肉动作，强化运动效果，以改善下肢功能。国内外研究证实，神经肌肉电刺激可以促进神经细胞的发育、分化及加快神经轴突和髓鞘的再生[14-15]，使神经功能得到改善。（3）运动想象疗法和肌电生物反馈疗法二者具有協同效应，前者从心理神经肌肉层面对大脑功能进行重组及刺激，活化潜在的神经通路及休眠的突触，改善脑部血流；后者则注重加强了外界刺激的反馈，最大程度的鼓励患者对患肢的运动功能进行定向诱导强化，并以接近正常的运动模式不断刺激大脑皮质，使未完全破坏的神经细胞通过轴突侧支发芽或唤醒休眠的突触来构建新的神经通路。这两种治疗都注重加强患者的主动参与意识，把主动运动和被动刺激相结合，可以更加快速的使下肢已失去的功能得到改善和恢复。

总之，既往国内外文献多是对运动想象疗法或肌电生物反馈疗法单独应用于下肢功能的研究，并已证实是有效的[16-20]。而将二者联合作用于下肢的研究较少。本研究将两种治疗联合应用于偏瘫患者的下肢，结果显示，可以更有效的提高病人的下肢功能，对病灶区脑血流的改善效果也比较明显，且操作简便、安全，很有临床应用前景。但需要指出的是，本研究样本量较小，未涉及影响因素的分析，时间较短，且缺乏长期的治疗后的随访。因此后续研究需增加影响因素差别小的样本量及延长训练时间以验证其疗效的持续性。

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（收稿日期：2018-04-24）