延续性护理在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者无创机械通气治疗中的应用

王丽丽 沈悦好 刘素彦

（天津医科大学总医院，天津 300052）

延续性护理（Continuing Care）是为了保证患者在不同医疗卫生场所间转移时，确保患者所接受的护理服务具有延续性和协调性而计划的一个系统的护理行为，可以最大限度地预防或减少高危患者健康状况的恶化[1，2]。现今，人们对健康和疾病的认识发生了很大改变，对卫生服务的需求也越来越高，尤其是从医院到家庭的延续性护理需求与日俱增，将延续性护理运用于慢性病患者可以保证患者治疗和护理的延续性。目前国内的流行病学调查显示成人阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）患病率在4%左右[3]，无创机械通气治疗是OSAHS患者首选的治疗方法，对于提高OSAHS患者生活质量具有重大意义。目前，由于气道塌陷性增加导致上气道部分或全部阻塞、气流受限，引起反复的间歇低氧、二氧化碳潴留、睡眠片断，进而导致神经调节功能失衡、内分泌功能紊乱、血液动力学改变及微循环异常等变化，最终导致多系统器官功能损害，对健康和生命造成极大的危害，严重影响患者的生活质量和寿命[4]。研究结果显示患者坚持长期使用持续正压通气（CPAP）依从性仅为25.7%～29.0%[5]。本研究旨在通过对出院后家庭使用无创机械通气治疗的患者实施院外延续性护理，从而提高患者的生活质量。

1 临床资料

选择2016年8月至2017年1月天津市某三甲医院呼吸内科就诊，经多导睡眠图（PSG）监测确诊为中重度OSAHS患者45例，出院回家后均已购买呼吸机行无创机械通气治疗。研究对象随机分为观察组22例，对照组23例。纳入标准：①符合《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南 （2011年修订版）》诊断标准的重度OSAHS[4]且第一次进行呼吸机治疗的患者；②年龄≥18岁；③神志清晰，具有基本的沟通和理解能力；④拥有一部手机且在使用；⑤自愿参加本研究的患者并签署知情同意书。排除无法完成问卷或患有其他严重并发症的患者。本研究经医院伦理委员会批准。

2 方法

2.1 对照组 接受传统的出院健康教育，主要包括患者常规用药的指导；根据患者的身体状况，合理安排患者的饮食和运动；鼓励患者按照医护人员的要求进行无创通气治疗，告知患者呼吸机治疗中常见的问题和解决办法，管路和面罩及呼吸机的保养和清洁方法，正确的复诊时间等。

2.2 观察组 在此基础上接受6个月的延续护理干预。

2.2.1 成立以护士长为延续护理干预组长，工作3年以上并接受过专门培训的护士为主体，睡眠医学专家，呼吸内科主治以上的医师共同参与的延续护理小组。组长负责制定延续护理方案和制度，明确组员的分工，监督延续护理工作的执行和随访；护士负责患者入组的筛选，执行延续护理方案，追踪随访指导，档案资料的管理，信息的采集和资料的录入等。睡眠专家和医师负责患者入组标准的把控，提供相关医疗信息以及患者无创机械通气压力参数的调节等事宜。所有参与本次研究的护士均参加研究前期的培训。内容包括OSAHS疾病相关知识、PSG结果的判读、呼吸机的使用方法、呼吸机治疗中出现的问题和解决方法、管路和面罩的保养和清洁。以方便在与患者进行电话沟通的时候随时为患者提供必要的专业知识。

2.2.2 建立患者健康档案：包括患者姓名、性别、联系电话、出生年月日、年龄、民族、身高、体重、文化程度、婚姻状况、职业、医疗费用支付方式、家庭人均月收入等情况。

2.2.3 出院前健康宣教：患者出院时第一次使用自行购买的无创呼吸机时，护士与患者进行面对面的交流，根据患者的健康档案，结合患者的年龄和理解能力，健康需求等内容，制定个体化的家庭无创机械通气的治疗计划，并有针对性的实施健康指导。内容包括饮食与运动、休息、OSAHS疾病相关知识、坚持戴机治疗的必要性等内容。还包括呼吸机治疗中出现的问题和解决方法，如呼吸机并发症眼干，皮肤压痕、破损和不适感，幽闭恐惧等面罩相关不良反应，以及口干，鼻部症状，鼻充血、鼻塞，鼻衄、鼻黏膜干燥等的解决办法。特别教给患者无创呼吸机的管路和面罩的保养办法，如不得使用含漂白剂、氯、酒精或芳香剂的溶液清洗主机、湿化器、管路和面罩，呼吸机的湿化水如何更换等问题，定期清洗储水盒、加热板和底座，必要时使用去垢剂或食醋清洗储水盒。特别要求参与本次研究的患者按照医生的要求及时调整呼吸机的压力和参数水平。

2.2.4 延续护理实施：出院后的第1个周，第1个月、3个月、6个月分别进行4次电话随访，每次约20 min。主要内容包括患者家庭使用无创机械通气的耐受性，带机时间，带机的依从性，带机过程中出现的问题，并对患者正确的带机行为表示肯定和支持，与患者共同探讨带机的最佳时机，带机与进食，日常生活活动的关系，解答患者在带机过程中的疑问，共同探讨可能的原因并为患者提出具体的解决方案，必要时与本研究小组中的睡眠专家和医师进行探讨，为患者提供最佳的带机方案。

2.3 观察指标 观察组和对照组在出院1周和出院后6个月通过电话随访的方式采用Calgary睡眠呼吸暂停生活质量指数（the Sleep Apnea Quality of Life Index，SAQLI）量表对患者的生活质量进行评价。中文版SAQLI量表是最早的OSAHS患者特异性生活质量评估量表，其特异性和敏感性较高[6]。该问卷35个条目，包括日常活动、社会制约、情绪、症状以及与治疗有关的消极影响5个方面。主要检测内容涉及患者的以下几个方面：工作和一般日常活动、家庭关系、社会交往、驾驶车辆的安全性、情感或情绪、锻炼和娱乐、健康和自我感觉等多种症状以及与治疗有关的症状，能较全面地反映OSAHS患者的生活质量[7]。评分方法：该问卷针对OSAHS患者最近4周内的感觉进行提问，每道问题有7个备选答案，从1分（最大程度的损害）到7分（无损害）记录OSAHS对患者每一个条目的影响程度，评分越低，提示对生活质量的影响越严重。5个维度分值和总分分值的计算方法相同，即取各维度问题及所有问题得分的平均分值，分值范围为1～7，分值越大说明疾病对患者各方面的影响越少[8]。

表1 两组患者基线资料比较

表2 两组患者出院1周和6个月生活质量总分及总维度得分比较（分，±s）

表2 两组患者出院1周和6个月生活质量总分及总维度得分比较（分，±s）

消极影响出院1周出院6月出院1周出院6月出院1周出院6月出院1周出院6月出院1周出院6月出院1周出院6月观察组 22 3.12±0.176.41±0.242.12±0.254.32±0.273.26±0.554.32±0.272.37±0.642.32±0.275.06±0.963.84±0.314.26±0.654.32±0.27对照组 23 3.20±0.184.74±0.452.11±0.225.26±0.383.51±0.624.26±0.382.54±0.321.26±0.385.11±0.683.48±0.364.18±0.745.26±0.38 t-1.53 15.429 0.143 -9.526 -1.428 0.608 -1.135 10.742 -0.202 3.587 0.385 -9.526 P 0.133 ＜0.001 0.887 ＜0.001 0.159 0.546 0.263 ＜0.001 0.841 0.001 0.702 ＜0.001 SAQLI总分 日常活动 社会制约 情绪 症状组别 例数

3 结果

3.1 两组患者基线资料比较差异均无统计学意义,见表1。

3.2 两组患者出院1周后，观察组和对照组SAQLI总分和各因子分的差异均无统计学意义。而通过6个月延续护理干预后，两组患者的SAQLI总分和日常活动，情绪，症状，消极影响四个因子分的差异均P＜0.05，具有统计学意义。见表2。

4 讨论

近年来，OSAHS给患者带来的危害越来越受到国内外专家的重视。OSAHS造成患者的夜间缺氧，白天嗜睡，已经在一定程度上为患者的生活带来了极大的不便，影响了患者的生活质量。目前，家庭康复及社区医疗作为延续性护理的方式发展较慢，护理人员缺乏延续性护理理念。 出院准备工作局限于出院指导，患者的后期康复得不到及时有效的指导[7]。所以，我们对出院并购买呼吸机的OSAHS患者实施了延续性护理干预，并建立随访档案，通过出院前健康教育，定期电话随访联系和健康指导，将护理服务延伸到出院以后半年的时间内，指导患者自我管理行为，在戴机过程中出现的问题做一一解答，结合心理干预，加强患者戴机治疗的信心，使得患者的生活质量得以有效改善。

本研究结果显示，通过给患者实施6个月的院外延续性护理干预，观察组患者的SAQLI总分和日常活动，情绪，症状，消极影响4个因子分与对照组的差异均有统计学意义，说明观察组患者的生活质量指数明显提高。而社会制约这项因子分，两组患者的差异无统计学意义，可能与患者的社会支持系统在短期内不能够很快改善有关。随着延续护理工作的开展，从院内到社区的持续动态的干预和护理，护理人员的全程参与，患者更能够积极配合并参与自身的生活质量改善工作，配合医务人员的指导进行日常的带机和生活，改善患者预后，值得临床推广。但本研究由于观察条件和人员的限制，研究周期只有6个月，时间较短，样本量较小，且研究对象来源比较均一，结果可能存在一定的偏移，因此延续护理干预的长期应用效果还待进一步开展大规模，多中心的研究。