宫腔水造影在子宫及输卵管四维超声造影中的价值

张慧，周凤英，耿聪

北京市朝阳区妇幼保健院 超声科，北京 100021

引言

研究表明，宫腔病变在生育期女性不孕的原因中占到了6.9%，严重影响了辅助生殖成功率[1]，官腔盐水灌注超声造影（Salineinfusionsonography，SIS）安全、无创，对诊断宫腔病变的符合率及准确性高且并发症少[2]。输卵管阻塞是引起不孕症的另一关键问题，大量水造影可以游离输卵管伞端，利用HI技术（低机械指数谐波实时声学造影技术）[3]可以对输卵管伞端的通畅性判断更加准确，是一种有效的检查方法[4-5]。本研究中采用二维、三维联合四维子宫输卵管超声造影技术，回顾性分析宫腔水造影后宫腔病变的显示情况，输卵管伞端通畅性的研究及水造影后再推注造影剂子宫输卵管开始显影的时间进行对比，探讨SIS在子宫输卵管超声造影中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年3月至2018年5月在我院就诊的不孕症患者200例，100例接受SIS后再推注造影剂，100例为直接推注造影，年龄23～44岁，平均（32.7±5.1）岁，不孕年限1～9年，平均（3.8±2.4）年，所有患者均排除男方不孕且为自愿接受子宫输卵管造影并全部签署手术知情同意书，于月经干净后3～7天检查。纳入标准：① 至少一侧输卵管在子宫显影后紧随宫腔显影，双侧输卵管至少一侧通畅；② 受检者均已排除输卵管超声造影检查禁忌症。排除标准：① 双侧输卵管均不通；② 各种子宫畸形，包括宫腔镜电切术后的患者；③ 急性阴道炎、急性盆腔炎及严重禁忌症者。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器及造影剂

使用GE Voluson E10彩色超声诊断仪，条件设置：RIC5-9-D型阴道容积探头，探头频率6.0～8.0 MHz，机械指数0.14，角度设置为120°。SIS采用0.9%的生理盐水，采用Bracco公司生产的声诺维（SonoVue）造影剂，使用前用生理盐水5 mL溶解，剧烈震荡成微泡混悬液，抽取3 mL，用生理盐水稀释为20 mL造影剂。

1.2.2 操作方法

为了防止输卵管在检查过程中产生痉挛，常规术前30 min肌肉注射0.5 mg阿托品，受检者取截石位消毒铺巾后，宫腔内插入子宫造影通水管（规格12B），向气囊内注入1～2 mL生理盐水，将气囊下拉，固定于宫颈内口上方。二维经阴道超声常规检查子宫及双侧附件，测量宫体及双侧卵巢大小，记录卵泡个数并测量最大卵泡，选择子宫纵切面，启动3D按钮，采集三维图像，判断子宫及宫腔情况[6]，然后取消3D，选择子宫纵切面，为了避免输卵管产生痉挛，嘱护士缓慢向宫腔内推注与基础体温一致的生理盐水，由于正常成年女性非孕期的子宫腔容量约5 mL，所以推注盐水量约为15～20 mL，观察宫腔从分离到扩张整个过程的形态，发现异常后，记录宫腔内异常回声的位置及大小。启动HI键，观察宫角形态及输卵管伞端的游离情况，卵巢周围的积液状态。水造影结束后，选择子宫横切面并清楚显示双侧宫角，保持探头固定不动，进入造影模式，护士配药准备好后，医生启动4D按钮，将图像放至最大，时间归零后，再匀速推注稀释好的造影剂，记录子宫及双侧输卵管分别开始显影的时间，输卵管的粗细、走形、伞端游离、溢出及盆腔弥散情况。

1.2.3 检查结果判定

SIS观察指标：判断宫腔及双侧宫角逐渐扩张充盈情况，宫角膨隆的形态，推注阻力及液体回流情况，宫腔充盈后记录宫腔内异常回声的位置及范围。启动HI键后，观察双侧输卵管伞端的游离情况及液体溢出，判断伞端粘连及卵巢周围液体积聚状态。

输卵管通畅性判断：① 输卵管通畅，至少一侧的输卵管在子宫显影后紧随宫腔显影，输卵管全段显影，走行自然柔顺，粗细均匀，伞端造影剂溢出呈片状，双侧卵巢周围造影剂环状包绕，推注造影剂无阻力，无回流，患者无不适；② 输卵管通而不畅，宫腔内造影剂微呈团样强回声，自宫角向输卵管内呈“细线样”缓慢流动，输卵管粗细不均，伞部造影剂溢出不均匀，卵巢周围造影剂呈不均匀包绕，推注造影剂有一定阻力，少量或无回流，患者无明显不适或轻微腹部胀痛；③ 输卵管不通：可见宫腔内造影剂团状强回声聚积，双侧宫角圆隆，双侧输卵管无显影或呈截断影，伞端未见显影，卵巢周围无明显造影剂包绕，推注阻力大，液体大量回流，患者下腹疼感明显。

SIS后宫腔内积液会迅速向两侧宫角或通畅的一侧宫角流动，并在同侧卵巢周围见强回声带，盆腔内液体量增加，宫腔内液体量迅速减少，直接推注造影剂与SIS后再推注造影剂，存留图像见图1，对比认为水造影对子宫输卵管超声造影的显影质量没有影响。

图1 子宫输卵管超声造影图像

1.2.4 统计学分析

本文相关研究数据均经过SPSS 19.0进行处理，概率的比较行χ2检验。以宫腔镜病理结果为金标准，计算经阴道二维成像（TVS-2D）、经阴道三维成像（TVS-3D）及宫腔水造影（SIS）联合经阴道三维成像（TVS-3D）诊断子宫内膜息肉的敏感度、特异度、诊断符合率。时间为计量资料（x-±s表示，t检验），当P＜0.05时，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理诊断基本结果

44例病理证实宫腔病变的患者中，内膜息肉32例，非息肉样病变12例，TVS-2D诊断正确32例（26例为内膜息肉，6例为非息肉样病变）。TVS-3D诊断正确36例（28例为内膜息肉，8例为非息肉样病变），SIS联合TVS-3D诊断正确41例（30例为内膜息肉，11例为非息肉样病变）。在宫腔内充满生理盐水的情况下，可清晰显示中高回声的息肉，明确息肉的附着位置及数目。

2.2 TVS诊断效果分析

TVS-2D诊断内膜息肉的敏感度、特异度、准确率分别为 81.25%（26/32）、50%（6/12）、72.72%（32/44）；TVS-3D 分别为 87.5%（28/32）、66.67%（8/12）、81.82%（36/44）；SIS联合TVS-3D分别为93.97%（30/32）、91.66%（11/12）、93.18%（41/44）。SIS联合TVS-3D诊断内膜息肉准确率明显提高（均P＜0.05）。

2.3 水造影与未做水造影诊断情况比较

200例患者中共检出输卵管伞端粘连83例，以腹腔镜下输卵管美蓝通液检查为标准，水造影后推注造影剂的误诊率为4%，直接推注造影剂的误诊率为17%（表1）。

表1 水造影与未做水造影准确性对照（例）

2.4 SIS后推注造影与直接推注造影的比较

对比SIS后再推注造影剂与直接推注造影剂，子宫及输卵管分别显影的时间，SIS后再推注造影剂输卵管开始显影的时间明显缩短，P＜0.05，见表2。而SIS不能降低子宫开始显影的时间，P＞0.05，见表3。

表2 输卵管开始显影时间（s）

表3 子宫开始显影时间（s）

3 讨论

宫腔及输卵管病变在导致不孕症的诸多原因中占有较高的比例[7]，以往主要依赖于经阴道超声或经腹的超声检查对宫腔病变进行诊断，但对微小的内膜病变、粘膜下肌瘤及轻度的宫腔粘连等都难以做出准确的判断，SIS对宫腔病变的诊断率很高[8]，与宫腔镜在敏感性及及准确性上对比无明显差异[9-10]。宫腔彻底充盈后，可以准确判定宫腔内异常回声的数目、位置、大小及来源，清楚的显示宫腔内的粘连带。

为了获取SIS更好的图像质量，我们在操作技术上首先要求球囊在不脱出的情况下不能过大，位置固定于宫颈内口上方，不能置于宫底的位置影响显影质量[11]，生理盐水注入过程缓慢[12]，最好是与基础体温一致的生理盐水，避免输卵管产生痉挛[13]。我们对SIS诊断宫内病变的结果进行分析，发现SIS联合TVS-3D诊断内膜息肉的敏感度、特异度、准确率分别为93.97%、91.66%、93.18%。而TVS-2D诊断内膜息肉的敏感度、特异度、准确率分别为 81.25%、50%、72.72%；TVS-3D为 87.5%、66.67%、81.82%，SIS联合TVS-3D诊断内膜息肉准确率明显提高（均P＜0.05）。

输卵管通液对输卵管有很好的疏通作用[14]，我们对水造影后推注造影剂与直接推注造影剂分别诊断为输卵管伞端粘连的83例患者，行腹腔镜下输卵管美蓝通液检查，发现直接推注造影剂的误诊率为17%，而SIS后再推注造影剂的误诊率显著下降至5%，明显降低了对输卵管伞端粘连的误诊。同时，SIS后再推注造影剂，可以将输卵管开始显影的时间由（9.9333±4.72614）s缩短为（7.8889±3.78527）s，P值为0.026，P＜0.05，说明 SIS可以明显缩短输卵管开始显影的时间，减少整个检查的时间，在对子宫开始显影时间进行统计学分析时，发现SIS技术的应用与子宫开始显影的时间无关。脂质鞘包裹的六氟化硫微泡造影剂虽然稳定性好且毒副作用极小，但大量使用会造成盆腔弥散明显，影响造影图像的成像品质，干扰我们对输卵管通畅性的判断[15]。另据研究报道[16]，有42%以上诊断为输卵管梗阻的病例为假性梗阻，其中包括输卵管痉挛、瓣膜样作用及黏液栓堵塞等，SIS对假性梗阻的输卵管等同于做了一次输卵管通液术，其后再灌注造影剂，较传统只使用一次造影剂在真假梗阻的判别上更加准确。

总而言之，SIS在诊断宫腔病变的同时，对输卵管伞端通畅性的判断更加准确，减少输卵管伞端粘连的误诊率，并可以明显缩短输卵管开始显影的时间，减少造影剂的使用剂量，提高图像质量及判断的准确性，简单方便，无并发症，在不孕症中的诊断中价值较高，值得今后在临床中广泛推广应用。