FMEA在导尿管类医疗器械不良事件风险分析中的应用探讨

尹建兵，王雯，张淑霞

1. 浙江省医疗器械不良事件监测和安全研究中心，浙江 杭州 310009；2. 浙江省湖州市药品不良反应监测中心，浙江 湖州 313000

引言

风险管理最早起源于航空业，医疗器械行业最早提出风险管理应用要求的是欧盟EN1441标准。随着ISO/TC 210和IEC/SC 62A工作组的推进[1]，ISO14971标准的发布逐渐成为国际医疗器械风险管理活动的公认准则。我国于本世纪初等同采用了该标准（YY/T0316 idt ISO14971），但由于医疗器械风险管理在我国仍属新兴理论，在该标准的具体应用方面还需进一步的研究。风险管理包括风险的分析、评估、控制和上市后信息四个过程[2]，其中作为风险管理活动的第一过程是系统运用可得资料，判定危害并评估风险的过程。风险分析常用工具有“失效模式和效应分析”（Failure Modes and Effects Analysis，FMEA）等，检索到FMEA目前尚未应用于医疗器械不良事件风险分析，故本文首次尝试在导尿管类产品上市后风险监测中运用FMEA分析。

1 导尿管类产品不良事件监测概述

在我国导尿管产品根据其临床使用的风险程度纳入到第二类医疗器械产品管理。一般而言，导尿管为采用天然橡胶、乳胶、硅橡胶或聚氯乙烯等材料制成的管路[3]，用于不能自主排尿患者的临时或留置导尿，也可用于泌尿外科手术时的压迫止血[4]和膀胱冲洗[5]。

根据我省从2013年1月到2017年12月期间监测到的导尿管类产品不良事件上报数据来看，不良事件报告总数1944例，其中严重类不良事件数624例，约占总报告数的30.0%。不良事件主要表现：① 导尿管术前质量失效方面：球囊破裂[6]、破损，球囊单向阀或通气道通畅性失效，球囊膨胀均匀性，导尿管导尿管道通畅性，其他组件质量不合格、包装袋破损等；② 尿路感染类（如尿道口出现红肿瘙痒[7]等）；③ 尿道损伤/出血类（如患者置管后血尿[8]等）；④ 导尿管拔除失效类（如难以拔除[9]、无法拔除）；⑤ 尿液导出失效类（如导尿管自行滑出、漏尿/漏液[10]等）；⑥ 意外拔管造成伤害；⑦ 导尿管其他类（如：患者导尿管拔除后有疼痛[11-12]等不适感，休息数日后好转等）。

2 导尿管类产品不良事件监测中失效模式的建立

为了探索新型不良事件数据分析途径，我们从2016年导尿管类产品重点监测开始就尝试采用FEMA对进行监测的数据统计和分析。在对严重度、发生频率、不易探测度参数设定方面，我们最初参照了国际和国内相关风险分析标准（YY/T0316 idt ISO14971）中的10个级别进行设定，但在该失效模式方法学研讨会期间，通过随机取样30例导尿管类产品不同严重等级的不良事件报告由10名各类专家（含统计学专家、医疗机构医护人员、生产企业技术专家、不良事件技术监测和监管机构专家等）的试评分发现：频度参数10级试评分结果基本一致，严重度和不易探测度参数的最高级别和最低级别专家判定意见一致，而且和我们不良事件严重级别也是契合一致的，但这两个参数在中间级别的判定上差异很大，可能与各自的专业背景相关。为了统一判定标准，通过专家们的反复研讨，最后对严重度和不易探测度参数从原先的十个级别调整到五个级别的分级标准形成共识，并补充了相应的示例。在确定了三个关键参数模型后，再次将原先随机抽取的30份导尿管类产品不良事件报告让专家们重新评分，评分结果基本一致，前后两次试评分结果进行统计学分析结果，见表1～6。最终确立的 FMEA 方法学中严重度、频度和不易探测度三个参数的评价模型，见表7～9，其中表1、2、5、6中①和②分别表示参数模型修改前和修改后的数据。

表1 “严重度”参数模型修改前后评分结果数据统计分析

表2 “严重度”参数模型修改前后评分结果数据统计中的方差分析

表3 “频度”参数模型评分结果数据统计分析

表4 “频度”参数模型评分结果数据统计中的方差分析

表5 “不可探测度”参数模型修改前后评分结果数据统计分析

表6 “不可探测度”参数模型修改前后评分结果数据统计中的方差分析

风险顺序数（RPN值[13]=S×O×D，又称为改进标准值）的设定主要与产业的规模、产业内企业的目标及成本效益计划等相关。目前RPN值确定已经否定了片面的唯“RPN”论[14]，而采用更为全面积极的FMEA第四版[15]中提出的新思路，即① 应聚集在最高严重度级别的失效模式（如严重度为9或10时，在FMEA中必须采取适当的控制或建议措施）；② 对于严重度为8或以下的失效模式，应考虑综合考虑发生率或探测度的要因（如根据S×O值的大小确定等），从而确定将风险降低措施进行最优排序；③ 可按照对RPN值用帕拉图排序，通过80/20原则，选择RPN值相对最高的几种失效模式优先采取措施。一旦针对这些风险度高的失效模式其措施发生效用，则可重新选择新的风险度高的失效模式采取措施。正是在FMEA各个版本的影响下，RPN值在实际运用过程中出现了参考值，如摩托罗拉设定为60分，北京现代设定为80分，大部分制造企业设定为100分，医疗业设定为125分[16]等。

表7 导尿管类不良事件监测数据中事件发生后果严重度规整说明

表8 导尿管类不良事件监测数据中频度O的评价方法

表9 导尿管类不良事件监测数据中不易探测度（D）评价方法

经检索，我们医疗器械监测、监管行业目前尚无可直接参考的RPN经验值，故我们对本次重点监测获取的所有数据信息采取了综合运用FMEA第四版中三种RPN值分析方法，同时暂将导尿管类产品不良事件监测失效模式中RPN值设定为80作为辅助参考。

3 导尿管类产品不良事件监测数据的分析应用

本次导尿管类产品重点监测根据FMEA方法学模型建立和运用为两个阶段（每个阶段半年）。第一阶段（2016.5～2016.10）属于对该方法学的摸索建模阶段，获取的监测数据具有一定的不确定性，无法有效体现FMEA方法学建模的设想，故未采用该方法学对该阶段获取的45207例监测数据分析运用。第二阶段（2017.6～2017.11）属于FMEA方法学建模相对明确阶段，该阶段的重点监测表单也比第一阶段更加优化，如将该方法学中的严重度等指标纳入监测范畴。通过对第二阶段获取的163349例监测数据分析，将其中106例导尿管类产品不良事件中的后果严重度通过风险顺序数（Risk Priority Number，RPN）计算，见表10。

表10 导尿管类产品第二阶段监测数据各类后果严重度的风险值汇总

4 结果分析

通过对第二阶段监测到的163349例数据中发生的106例可疑不良事件报告分析，共涉及国内外18家导尿管类产品生产企业，不良事件发生率为0.065%。通过采用FMEA法中RPN值排序控制方式分析，即对事件后果严重度为“严重”和“较严重”的59例报告进一步进行分析（图1），可以看出导尿管类产品的使用风险属可接受、继续监测范畴。

5 结论

通过我们对导尿管类产品从主动重点监测、问卷调查及文献检索方面获取的不良事件数据分析可以看出以下几点。

（1）FMEA中RPN值的确定可以应用到导尿管类产品临床使用阶段主动监测发生的风险，并可定量（RPN=S×O×D）分析判定，从而根据三种RPN值确定方式采取相应的纠正和预防措施[17-19]，进一步降低产品的使用风险，可直至某个安全RPN值以下。也可通过RPN值找出产品不良事件监测中后果严重度为“死亡”“严重”“较严重”的报告，必要时可根据需要进行进一步分析和采取纠正和预防措施。

（2）“尿液导出失效”和“导尿管拔除失效”是导尿管类产品不良事件中的两类主要风险，主要表现为气囊破裂/破损类需要重新置管、导尿管无法拔除或难以拔除等，这与本次主动监测、问卷调查和文献检索中得到相互佐证。

（3）关于国内某些省份监测数据中出现的“尿路感染类占比总不良事件表现的50%以上”情况，与我们本次主动监测数据有明显差别，一方面可能与全国不良事件监测水平、不良事件分布的地域情况、医疗机构上报的报告质量等密切相关，另一方面也可能与全国各上报单位对尿路感染类的判定划分有显著的差异相关。

图1 导尿管类产品第二阶段监测数据中可疑不良事件原因分析及发生比例

综上所述，我们认为FMEA法在导尿管类产品上市后不良事件监测风险定量分析中应用有效，可进一步推广到无源类医疗器械产品上市后不良事件监测风险定量分析中去。