天门市1例输入性卵形疟病例报告

朱名超 许正敏 朱 娅 侯 炜

(1. 武汉大学基础医学院医学病毒学研究所，湖北武汉 430071； 2. 湖北省襄阳职业技术学院医学院， 湖北襄阳 441021； 3. 湖北省天门市第一人民医院NICU科，湖北天门 431700)

1 患者资料

患者，男，26岁，农民工，湖北天门人，现住天门市汪场镇别台村8组。2013年4月赴非洲坦桑尼亚外出务工，在桑给巴尔的奔巴岛南方省建筑工地工作，奔巴岛南方省为疟疾流行区，当地海拔1 800 m以下的地区全年均存在感染疟疾的危险，主要盛行恶性疟，占发病数约90%，其他包括卵形疟原虫(< 10%)、三日疟(1%)、间日疟(罕见)。当地主要传播媒介为冈比亚按蚊和阿拉伯按蚊，传播方式为蚊虫叮咬，人群普遍易感。

患者在该地建筑工地上班，夜间在工地的帐篷内休息，经常被蚊虫叮咬，曾于2013年6月出现发热、发冷、寒战、出汗、全身不适、乏力、头痛头晕等症状，发病时间多为夜间，于当地诊断为疟疾(具体感染疟原虫虫种不详)，行抗疟治疗(具体用药不详)，治疗后症状缓解。2015年8月再次发作疟疾，自行在当地购买抗疟药服用后好转。2017年6月23日从非洲回国，2017年7月1日患者因不明原因发热而至天门市疾控中心进行疟原虫检查，结果为阴性，但发热症状仍就持续，辗转至天门市第一人民医院就诊，患者主诉：体温最高时39.1℃，多于晚间明显，发热多为隔日发作一次，伴畏寒寒战，轻微头痛，全身肌肉酸痛、乏力等症状，门诊以“发热待查，急性上感，疟疾？”收至感染科治疗。追踪患者家庭成员无类似病史，亦无肺结核、出血热病史及输血史等。查体：体温(T)：38.5℃，呼吸(R)：24次/ min，心率(P)：124次/ min，血压(B)：130/80 mmHg，双肺呼吸音稍粗。血常规： 白细胞总数(WBC)10.2× 109/L血象偏高，中性粒细胞绝对值(NEU#)7.68× 109/L示感染象，血小板计数偏低(80× 109/L)，C-反应蛋白增高(10.09 mg/L)，疟原虫镜检：阴性。入院后给予抗感染及对症支持治疗后症状好转，于7月3日出院。7月16日患者再次发热于当地卫生院输液治疗4 d(具体药物不详)无效，而转至天门市第一人民医院。辅检：血常规：WBC 11.5× 109/L，中性粒细胞比率(NEU%)偏高为71.9%，血小板降低(84× 109/L)，C-反应蛋白(CRP)45.95 mg/L，降钙素原(PCT)9.15 ng/mL，CRP和PCT均明显升高，提示存在严重感染，尿常规：尿酮体弱阳性，尿蛋白弱阳性，黄疸增加：总胆红素(TBIL)25.5 μmol/L，直接胆红素(DBIL)10.9 μmol/L，疟原虫检查：疟原虫(MP)显微镜检阳性，疟疾快速诊断试剂(RDT)检测：卵形疟原虫(Plasmodiumovale)阳性(图1)。经姬氏染色镜检发现有疟原虫的环状体和大滋养体。厚血膜滋养体：环较肥厚，核1个较大，胞浆较致密，偏向核的一侧，围住核，整个虫体似戒指(图2-a)。薄血膜见大、小滋养体：被疟原虫寄生的红细胞略胀大，细胞呈卵圆形，拖尾，似泪滴状，边缘不整齐，呈毛刺样，环较粗壮，胞质深蓝色，约为红细胞的 1/3，核1个，较大。大滋养体胞浆似花环状(图2-b)。小滋养体胞浆较粗厚，近核处变细(图2-c,d)，根据疟原虫镜下形态初步鉴定为卵形疟原虫，为确定虫种，将患者血样送至湖北省疾病预防控制中心实验室，经巢式PCR分型检测(核酸提取试剂盒QIAamp DNA Blood Extraction Minikit,Taq酶购自Roche公司)，鉴定为卵形疟原虫。

图2 卵形疟原虫镜检(姬氏染色×1 000)Fig.2 P. ovale microscope(Giemsa Stain, ×1 000)a.环状体(姬氏染色 ×1 000)；b. 大滋养体；c-d. 小滋养体。a. P. ovale ring form in thin film(Giemsa Stain, ×1 000)；b. P. ovale trophozoite (Giemsa Stain, ×1 000)；c-d.P. ovale ring form (Giemsa Stain, ×1 000).

图1 疟原虫快速检测试剂盒(胶体金法)Fig.1 Malaria parasite rapid detection kit (colloidal gold method)

患者给予抗疟治疗，由于该患者为非重症疟疾病例，故给予口服双氢青蒿素哌喹片2片治疗，由于患者曾多次行抗疟治疗，为防止抗疟药耐性，故联合磷酸氯喹片/磷酸伯氨喹片3 片/ d(由当地疾控中心提供)。24 h后患者症状减轻，治疗3 d后，患者症状消失，继续维持连服8 d，复检疟原虫阴性，临床痊愈出院，随访3个月患者未见发热发冷等疟疾发作症状，拟继续随访观察，嘱患者次年3月进行休止期治疗。

2 讨论

疟疾是严重危害人类健康的疾病之一，目前全球有99个国家，33亿人受到疟疾威胁(诸欣平等，2016)，我国于2010年制定并启动了“中国消除疟疾行动计划(2010—2020年)”，由于该计划的大力实施，我国本土疟疾已经减少，卵形疟已无报告(师永霞等，2011),但输入性疟疾病例报告逐年增多(肖婷等，2012；张孝和等, 2013；林耀莹等,2015；张红卫等,2010； 陈宇浩等，2017)，因其流行病学意义重大，应引起高度重视。

流行病学调查显示该例患者在疟疾疫区工作，可能被体内含有子孢子的雌蚊叮咬而感染疟原虫，首次发病是2013年6月，第2、3次分别于2015年8月和2017年7月发病，由于卵形疟既有再燃，又有复发。从发作时间规律来看，3次发作每次间隔2～3年，且每次均未行正规治疗，可能系患者红细胞内的疟原虫已被杀灭，但数年后肝细胞内的休眠子复苏，发育繁殖的裂殖子进入红细胞继续繁殖而引起疟疾发作，即复发，因肝细胞内休眠子潜伏期不同(林耀莹等,2015)，故复发时间间隔不一。患者多次疟原虫镜检阴性，可能原虫密度较低，文献报道(Gamaetal.,2007)，当血中原虫密度较低(<50个/ μL)时，镜检难以查到原虫，容易漏诊，但近年来，疟疾快速检测技术的广泛应用(Nzeyimanaetal.,2002)，弥补了由于人工镜检技能层次不齐、疏忽大意、采血时间不当等人为因素造成的漏检，但疟原虫镜检为病原学诊断，并一直认为是“金标准”(许正敏等，2014)，故进一步加强镜检人员疟原虫镜检技术培训，仍不可忽视。

卵形疟原虫和间日疟原虫完成一代红内期裂体增殖均需48 h，因此二者发作规律相似，临床上常难以区分，但卵形疟原虫引起的疟疾发作通常较轻，这可能是本例患者肝肾功能、血糖血脂未见明显异常的原因。但患者血小板减少，可能与疟原虫诱导产生的细胞因子及代谢产物，释放血液促凝物质造成血小板聚集、消耗有关，黄疸可能与疟原虫增殖所致红细胞破坏，形成血管内溶血有关。

卵形疟原虫主要寄生于网织红细胞，而恶性疟原虫可寄生于各发育期的红佃胞(诸欣平等，2016)，这是卵形疟原虫致病较恶性疟原虫轻的原因之一，由于恶性疟与卵形疟原虫治疗措施迥然不同，因此正确鉴定虫种对患者治疗具有重大意义。因患者多次复发，反复抗疟治疗，需警惕抗疟药耐药性可能，应视病情联合用药适当延长治疗疗程，同时定期跟踪随访病人尤为重要。为此，检验检疫人员应加强出入境人员的检疫排查力度，完善疾病流行病学调查工作，对出境人员给予疟原虫疫苗接种，对入境曾感染疟疾的回国人员要及时进行正规治疗及休止期根治(陈宇浩等，2017)，以减少疟疾的复发，减轻疟疾疾病负担，为“联合国千年发展目标”作出应有贡献。