血浆脑钠肽、肌钙蛋白Ⅰ联合D-二聚体检测在急性肺栓塞中的临床应用

韩颖明

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism, APE)是指由于血栓、脂肪、羊水、空气等多种内源性(或外源性)栓子导致肺动脉系统栓塞，而引发的肺部循环功能与呼吸功能障碍，临床上常表现为多种症状的综合征[1]。研究显示，APE已经与冠心病、肿瘤一起成为临床急诊患者中死亡原因的前三位[2]。由于APE具有病情危急、病因复杂的特征，在临床诊治中存在比较高的误诊率和错诊率，严重影响到患者诊治措施的有效开展[3]。为探究血浆脑钠肽(brain natriuretic peptide, BNP)、肌钙蛋白I(troponin I, cTnⅠ)联合D-二聚体检测对APE的诊断和病情评估作用，并为APE的诊治提供理论依据，本文对63例APE确诊患者进行分组对照研究，现报道如下。

对象与方法

一、临床资料

选择2013年2月至2015年11月，我院收治的63例APE确诊患者，其中非大面积APE组41例、大面积APE组22例，同时纳入健康体检中心63例健康居民(对照组)。对照组年龄58～72岁，平均年龄(65.14±6.13)岁，男性41例、女性22例。非大面积APE组对象年龄57～73岁，平均年龄(66.05±6.24)岁，男性28例、女性13例。大面积APE组对象年龄57～72岁，平均年龄(67.13±6.48)岁，男性14例、女性8例。三组对象基本情况差异均无统计学意义。

患者诊断标准：肺血栓栓塞症的诊断符合中华医学会呼吸分会制定的《肺血栓栓塞症的诊断与治疗标准(2001年)》[4]；大面积肺栓塞诊断标准要求临床主要表现为休克和低血压(体循环动脉收缩压低于90 mmHg，或相比基础值下降幅度超过40 mmHg)，同时影像学检查发现栓塞部位≥2个肺叶(或7个肺段)，排除因低血容量和感染中毒所致低血压[5]。若APE确诊患者未定性为大面积肺栓塞，则为非大面积肺栓塞，是指血压维持正常，同时没有右心功能的不全表现[6]。纳入标准：右心室壁减弱小于5mm； 排除标准：排除慢性肺动脉高压、冠心病、心功能不全或心脏瓣膜病。

二、观察方法

记录患者基本情况，包括性别、年龄、临床症状(呼吸困难/胸闷、咳嗽、头晕/晕厥、咯血、乏力和发绀)。患者入院后当天采集空腹静脉血进行检测，静脉血标本经离心机高速离心后取血清在超低温下保存。BNP检测使用专用试剂盒(博适公司，美国)采用ELISA法进行检测[7]；使用AXSYM型cTnⅠ快速检测仪(雅培，美国)及配套试剂进行cTnⅠ定量检测；使用HemosILD-dimer快速检测仪(Instrumentation公司，美国)及配套试剂进行D-二聚体定量检测[8]。

三、统计学方法

采用统计软件SPSSl8.0建立数据库并分析，三组计量资料的比较使用单因素方差分析，两组计量资料的比较使用t检验，计数资料的比较使用χ2检验，多个自变量对患者影响通过拟合多因素Logistic回归方程进行综合分析。检验水准取0.05，双侧概率。

结 果

一、三组患者BNP、cTnⅠ、D-二聚体含量的比较

三组患者BNP(F=2308.684，P=0.000)、cTnⅠP(F=709.088，P=0.000)、D-二聚体含量P(F=2261.377，P=0.000)的差异均有统计学意义(均有P<0.05)。对照组和非大面积APE组比较，BNP(t=20.822，P=0.000)、cTnⅠ(t=17.810，P=0.000)、D-二聚体(t=104.339，P=0.000)含量的差异均有统计学意义(均有P<0.05)。非大面积APE组和大面积APE组比较，BNP(t=45.091，P=0.000)、cTnⅠ(t=26.263，P=0.000)、D-二聚体(t=2.708，P=0.000)含量的差异有统计学意义，见表1。

表1 三组患者BNP、cTnⅠ、D-二聚体含量的比较

注： BNP：血浆脑钠肽；cTnI：肌钙蛋白

二、大面积APE组不同预后情况患者BNP、cTnⅠ、D-二聚体含量的比较

22例大面积APE组患者在出院后为期6个月的随访周期中，5例患者发生死亡，其余17例患者存活。两组患者BNP(t=10.674，P=0.000)、cTnⅠ(t=5.606，P=0.000)、D-二聚体(t=5.299，P=0.000)含量的差异均有统计意义(均有P<0.05)，见表2。

表2 大面积APE组不同预后情况患者BNP、cTnⅠ、

注： BNP：血浆脑钠肽；cTnI：肌钙蛋白

三、BNP、cTnⅠ、D-二聚体含量对患者APF病情预后的影响

以APE病情为应变量， 以3个指标(BNP、cTnⅠ、D-二聚体)异常检出情况为自变量， 以逐步进入的方法拟合Logsitci回归方程，分析BNP、cTnⅠ、D-二聚体三个因素对患者APE病情的综合影响。所得的回归方程为Logit P=-6.79+1.72(BNP) +1.45 (cTnⅠ)+1.17(D-二聚体) ，拟合的方程有统计学意义(Chi-Square检验，χ2=49.78，P=0.00)，纳入方程的3个因素影响力大小依次为：BNP(OR=37.73 )、cTnⅠ(OR=15.36 )、D-二聚体(OR=14.24 )，见表3。

表3 BNP、cTnⅠ、D-二聚体含量与对患者APF病情预后

注： BNP：血浆脑钠肽；cTnI：肌钙蛋白

讨 论

APE是世界上常见的重要疾病，在我国，其发病率及死亡率均比较高，已经严重的威胁到了人民的生命健康[9-10]。肺栓塞能累及多个器官和系统，比如：肺部、心脏、胸膜、体循环和肺循环等[11-12]。在临床上，该疾病表现相对复杂，并无特异性病症和表现，患病较轻者可表现为没有其他急症症状或只有短暂性的呼吸困难，患病较重者可表现出咯血、低血压、甚至出现心源性休克导致猝死的发生[13-15]。该病病死率较高，且临床上的漏诊率与误诊率也比较高[16-17]。因此，正确及时的诊治和干预，对降低致残率和致死率，提高患者的生命及生活质量非常重要。研究显示，APE导致死亡的情况主要是发生在患者入院一周内。由于病情急且严重，急诊肺动脉成像、核磁共振成像和核素肺灌注扫描等影像学方法均无法及时、有效的对病情进行诊治[17-20]。因此，目前临床上面临的主要问题就是，如何对患者的危险程度进行分析，从而进一步的指导溶栓、抗凝等治疗[21]。

本文结果中，非大面积APE患者血BNP水平明显低于大面积APE患者，在正常人中，心室中的BNP储备较少，只有当心室壁张力异常增高时才会导致其释放。由于大面积的APE患者栓塞的范围较为广泛，体内低氧血症显著，肺动脉高压的病情越重，使得右心后负荷也更重，右心室的心肌细胞所受到的异常牵拉力更大，导致BNP水平更高。由此可见，在一定程度上BNP能够反映APE 的病情严重程度。

cTnⅠ是心肌损伤的高度敏感和特异的标志物，只要心肌微小的损伤, cTnⅠ就会升高。cTnⅠ的升高可能是由于发生APE时，肺动脉压力升高,右心室心肌张力快速升高，从而导致心输出量降低、冠状动脉灌注减少、血液氧供减少而发生心肌微梗死所致。研究指出，cTnⅠ浓度的升高对APE患者的预后具有很好的评估作用，阴性预测值可达97%甚至以上，APE时如果cTnⅠ未超出正常范围则提示预后良好[12-15]。本文中CnTl水平升高在大面积肺栓塞组中，显著高于在非大面积肺栓塞组中的水平。且证实大面积肺栓塞组病死率高于非大面积肺栓塞组，由此可见cTnⅠ对APE患者的预后有一定的预测作用。也有相关研究表明，cTnⅠ对APE的预后检测价值较高，但肌钙蛋白的阳性预测值不高于14%，严重限制了该指标的使用。因此，单独应用cTnⅠ对APE患者进行死亡和主要并发症的预测，并对肺栓塞患者进行危险性评估是不充分的，也缺乏足够应用价值，联合应用其他生物因子对APE患者进行风险分层可能会提高其预测价值[18]。

D-二聚体水平增高提示体内有异常高水平的纤维蛋白降解产物，可灵敏地反映急性血管内血栓的形成，多用于筛查APE。但是D-二聚体增高也可见于近期手术、外伤、感染、肝脏疾病、怀孕、惊厥、心脏疾病和某些癌症等，因此临床上多将D-二聚体检测用于高度怀疑肺栓塞且不伴其他全身急性疾病时的诊断。因此，该指标用于APE的诊断有一定临床使用价值，但是单独使用亦存在较大干扰因素[18-20]。

本文结果表明，BNP、cTnⅠ联合D-二聚体检测对APE的检出以及诊断具体重要临床意义，通过回归分析63例APE确诊患者的BNP、cTnⅠ、D-二聚体含量的差异，发现采用多项指标联合检测的方法用于APE的诊断和病情评估可行性较高。多指标联合检测相比单指标检测，能有效提高检测的准确率，但联合检测的效用和准确率尚有待进一步验证。

综上所述，BNP、cTnⅠ、D-二聚体在健康人群与非大面积APE患者之间、非大面积APE患者与大面积APE患者之间的差异显著，三项指标含量的差异也与大面积APE患者预后结局存在一定关联，联合检测该三项指标用于APE诊断和病情评估具有一定的临床使用价值。