食管癌术后肺部并发症的危险因素分析

张义兵 洪志鹏

食管癌是一种常见的消化系统恶性肿瘤，治疗食管癌的主要方法是外科手术。随着医学技术的发展，食管癌术后患者的病死率已经降低，但仍存在较大的肺部并发症的风险。术后肺部并发症已经成为第一位的并发症，超过过去的吻合口漏[1-4]。分析患者食管癌术后并发症的危险因素，对实施相应的对策，降低术后并发症发生率有重要的意义，并且能够减少患者的身心痛苦，减轻经济负担[5-8]。为探究食管癌术后肺部并发症的危险因素，特选取我院213例患者进行研究，现报道如下。

资料和方法

一、一般资料

选取昆明医科大学第一附属医院胸外科2014年12月至2016年12月之间实行食管癌手术的患者213例，收集患者的临床资料进行回顾性分析。213例患者中有男性163例，女性50例，年龄(47～82)岁，平均年龄(62.7±10.5)岁。有26例胸上段，136例胸中段，51例胸下段。术后病理显示有1例腺鳞癌，2例腺癌，210例鳞癌。

二、手术方法

依据患者的病情情况，患者手术方式有左胸组，进行左胸切口和胸内吻合，依据不同的吻合部位有弓上和弓下。左胸颈组手术，进行左胸切口和左颈部吻合手术治疗。右胸腹组，进行腹部切口、左胸+右胸顶吻合手术。右胸腹颈组，进行腹部切口、右胸+左颈部吻合手术。

三、 观察指标

观察比较指标包括患者的性别、年龄、美国麻醉师协会分级(ASA分级)、糖尿病史、肺结核病史、术后其他并发症、通气方式、长期大量吸烟、FEV1(%)pred、FVC、FEV1、FVC(%)pred、FEV1/FVC(%)、术前营养状况。

四、统计学方法

结 果

一、患者的手术方式和肺部并发症发生率

食管癌手术患者术后肺部并发症的发生率为17.37%。常见的肺部并发症有肺炎、胸腔积液和呼吸衰竭，其他有脓胸、气胸/肺复张不良、肺水肿、支气管痉挛等，见表1。

表1 手术方式和肺部并发症发生率

二、有肺部并发症和无肺部并发症患者临床资料比较

通过单因素分析，有肺部并发症的患者年龄、美国麻醉师协会分级(ASA分级)、术前营养情况、通气方式、糖尿病史、肺结核病史、吸烟指数、术后其他并发症、FVC、FEV1、FVC(%)pred、FEV1/FVC%、FEV1(%)pred与无肺部并发症患者的有明显差异(P<0.05)，二组数据有统计学意义，见表2。

表2 有肺部并发症和无肺部并发症患者临床资料比较

三、食管癌术后肺部并发症危险因素Logistics多因素分析

多因素回归分析显示，食管癌术后肺部并发症的独立危险因素包括年龄、美国麻醉师协会分级(ASA分级)、糖尿病史、肺结核病史、术后其他并发症、单肺通气、长期大量吸烟、FEV1(%)pred，见表3。

讨 论

对于食管癌术后的患者，最常见并且影响患者术后愈合甚至导致患者死亡的并发症多为肺部并发症。并发于食管癌术后的肺部并发症发生的概率甚至高于肺部自身手术，因此明确食管癌术后肺部并发症危险因素能够指导患者的术后肺部并发症的预防和治疗，为患者的治疗管理提供参考，促进临床工作的开展。

食管癌术后肺部最常见并发症的原因可能与以下几个方面有关：①在食管癌病灶切除过程中，经常会意外损伤相关支配咳嗽的神经以及肺部自身的损伤，包括整个手术时间长，手术的创面相对大，以及手术过程中单肺通气，这些因素均可导致患者内环境及水、电解质、酸碱平衡紊乱，进而诱发患者出现肺部感染、肺水肿等并发症，亦可导致患者出现心率失常、血液循环系统功能异常，进而威胁患者的生命安全；②食管癌手术方式对于食管癌术后有着很大的影响，传统的开胸行食管癌根治术的手术方式更容易发生肺部并发症，这是因为开胸手术相对于微创手术来说，手术切口很大，为更好的暴露手术的视野，难免会导致肺组织的挤压，膈肌及肋间呼吸肌的损伤，如此大的手术切口及相关损伤，加上食管癌患者多为老年人，因此几乎绝大部分无法耐受，所以手术后更加容易发生呼吸功能的障碍从而导致患者死亡高发。通过既往文献报告，我们可以得知食管癌微创手术可以显著的减少手术创伤，有效的降低手术后肺部并发症的发生率，并且患者术后恢复快，明显的缩短住院时间，提高患者手术后的生存质量。

患者的手术治疗效果受肺部并发症的影响，术后肺部并发症也是导致死亡的重要危险因素。通常由于多种因素的共同作用，导致患者出现肺部并发症[9-14]。患者的年龄、糖尿病史和吸烟史，都是患者术后肺部并发症的独立影响因素。老年患者比年轻患者更容易发生肺部并发症，这是因为老年患者机体的多个重要的器官均已发生退行性改变，与此同时大多数患者合并有呼吸系统和或心脑血管系统疾病，患者机体抵抗力、免疫力均下降，呼吸系统功能紊乱，术后几乎均会出现气管分泌物的异常增多，气管括约肌痉挛导致气道阻力增大，患者咳痰功能受到影响，极易导致痰液瘀积，致病菌大量繁殖，引起肺部感染、重症肺炎、呼吸衰竭、酸碱中毒等一系列致命并发症。有糖尿病史和肺结核病史，以及长期大量吸烟的患者更容易发生肺部并发症，吸烟以及烟龄为患者食管癌手术后发生肺部并发症的独立危险因素。长期大量吸烟是引发患者术后并发症的高危因素，烟草中含有大量可导致气道黏液分泌增多、气道黏膜清除功能减弱、肺功能降低的物质，比如尼古丁、焦油等物质，直接导致患者排痰困难等，使患者术后发生肺部感染的机率显著提高，本组单因素分析发现， 观察组长期大量吸烟患者比例是对照组的1.32倍，进一步 Logistic 分析发现，长期大量吸烟是患者术后出现肺部并发症的独立危险因素(OR=1.613，P=0.017)。另外有研究显示，采用单肺通气患者的肺部感染率，比双肺通气患者高[15-18]。单肺通气虽然手术视野开阔，对开胸侧肺泡的摩擦和挤压都能减少，但也会带来一些肺部并发症。食管癌切除手术对肺组织胸廓的完整性、顺应性以及通气力学机制都有影响，因此ASA分级与术后肺部并发症有密切相关性。患者术前的肺功能异常，也与并发症有关，FEV1(%)pred低于65%的患者更容易出现肺部并发症[19-24]。单因素分析中，营养状况和并发症也具有关性，但是多因素分析并无明显差异，因而在术前改善患者的营养状况，术后及时给予肠内营养，可降低并发症的发生率。

表3 食管癌术后肺部并发症危险因素Logistics回归分析

综上所述，年龄、糖尿病史、肺结核病史、ASA分级、FEV1(%)pred、长期大量吸烟、单肺通气、术后其它并发症都是食管癌术后肺部并发症的独立预测因素。在患者治疗中要加强护理，针对患者的实际情况在围术期进行针对性的干预，可有效预防和减少术后肺部并发症的发生[25-27]。