3种胸腔镜微创术式治疗肺大疱价值比较

梁吉振 韩孔启 宫心明 李志强

早期常采用开胸手术治疗肺大疱，但其创伤大，术中出血多、并发症发生率高[1-3]。电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)以其微创、出血少等优势逐渐应用于肺大疱治疗[4]，常见操作方法有三孔法、双孔法及单孔法等[5]，但此3种不同操作法对肺大疱患者的治疗价值尚存争议。为比较单孔、双孔、三孔VATS治疗肺大疱的临床价值，对83例接受VATS治疗的肺大疱患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2015年5月至2017年12月于太和县人民医院接受VATS治疗的83例肺大疱患者的临床资料。纳入标准：经X线胸片及胸部CT确诊为肺大疱；接受VATS肺大疱切除术，手术可耐受；意识清醒；病例资料完整。排除标准：开放性手术治疗者；慢性阻塞性肺气肿肺大疱者；合并严重肝肾功能衰竭者、严重心脑血管疾病及精神疾病者；合并胸膜腔严重粘连者；病例资料不完整者。按手术操作孔情况分为单孔组(27例)、双孔组(28例)与三孔组(28例)。单孔组中男性23例，女性4例；年龄21～61岁，平均(38.5±10.4)岁；左侧肺大疱12例，右侧15例；伴自发性气胸22例。双孔组中男性24例，女性4例；年龄20～60岁，平均(38.9±11.1)岁；左侧肺大疱12例，右侧16例；伴自发性气胸22例。三孔组中男性25例，女性3例；年龄20～59岁，平均(38.5±11.3)岁；其中左侧肺大疱13例，右侧15例；伴自发性气胸22例。三组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 所有患者均采用双腔气管插管全身麻醉，健侧卧位，患侧上肢上举并固定于托手架。

单孔组：VATS下单孔切除术。自腋前线、腋中线间第4肋或第5肋间隙作2.0～2.5 cm切口，放入观察镜，常规探查胸腔，结合术前CT检查结果确定肺大疱范围、大小。经观察孔送入观察镜及分离钳，镜下分离肺大疱与组织粘连，钳夹肺大疱，采用直线切割缝合器切除肺大疱，常规注水试验确定无漏气后，喷洒生物蛋白胶。术中见肺小疱行电凝灼烧处理，并套扎。于切口处放置胸管引流，常规缝合切口。

双孔组：行VATS下双孔切除术，自患侧腋中线第7肋间隙作1.0 cm长切口作为观察孔，自腋前线第4肋间隙作2.0～2.5 cm切口作为操作孔。

三孔组：行VATS下三孔切除术，腋中线第7肋间隙作1.0 cm切口为观察孔，自腋前线第4肋间隙作2.0～2.5 cm切口作为主操作孔，自第8肋间隙作1.0～1.5 cm手术切口作为副操作孔。

双孔组和三孔组其余操作方法同单孔组，均根据肺大疱位置选择角度置入切割缝合器，切除肺大疱，探查胸腔，止血，置管引流。

1.3 观察指标 ①手术一般情况：记录3组患者切口长度、手术时间、术中出血量、胸管留置时间、术后引流量及住院时间。②疼痛情况评定：术前、术后6、12、24、72小时均采用疼痛视觉模拟评分表(visual analogue scale，VAS)[6]评定3组患者手术疼痛程度。③肺功能监测：术前、术后1周均采用美国Vmax 6200型肺功能测定仪检测3组患者一秒用力呼气量(forced expiratory volume in 1 second，FEV1)、FEV1占预计值百分比(FEV1percentage of expected value，FEV1%)、用力肺活量(forced vital capacity，FVC)、每分钟最大通气量(maximum minute ventilation，MVV)。④并发症：术后随访6个月，统计3组患者并发症发生率。

2 结果

2.1 一般情况比较 单孔组手术切口长度、手术时间、胸管留置时间、住院时间短于双孔组与三孔组，引流量少于双孔组与三孔组(P<0.05)；双孔组切口长度、手术时间短于三孔组(P<0.05)；但双孔组、三孔组术中出血量、胸管留置时间、引流量及住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 3组患者手术一般情况比较

注：与双孔组比较，*P<0.05；与三孔组比较，#P<0.05

2.2 不同时间VAS评分比较 术后6、12、24、72小时，3组患者VAS评分均较术前上升(P<0.05)，单孔组术后不同时间VAS评分均低于双孔组与三孔组(P<0.05)，双孔组术后不同时间VAS评分低于三孔组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 3组患者手术前后不同时间点VAS评分比较分)

注：与术前比较，*P<0.05；与双孔组比较，#P<0.05；与三孔组比较，△P<0.05

2.3 手术前后肺功能指标比较 3组患者手术前FEV1、FEV1%、FVC、MVV比较差异均无统计学意义(P>0.05)，单孔组手术前后肺功能指标变化差值低于双孔组与三孔组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 3组患者手术前后肺功能指标比较

注：与双孔组比较，*P<0.05；与三孔组比较，#P<0.05

2.4 术后并发症发生率比较 单孔组术后仅发生1例漏气及1例切口感染，并发症发生率为7.41%；双孔组术后发生2例漏气、1例切口感染、1例胸腔积液及1例肺不张，并发症发生率为17.86%；三孔组术后发生4例漏气、2例切口感染、2例胸腔积液、2例肺不张及1例呼吸衰竭，并发症发生率为39.29%。单孔组并发症发生率低于三孔组，差异有统计学意义(χ2=8.590，P=0.014)，其余各组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.017)。

3 讨论

肺大疱是胸外科常见病，患者常伴不同程度胸闷、气短，且肺大疱一旦破裂可引起自发性气胸，导致发绀、呼吸困难[7]。外科手术是治疗肺大疱的首选方式，但传统开胸术式手术切口大，创伤大，术后恢复时间长，患者耐受性差[8]。随着VATS技术的不断发展，微创术式逐渐应用于肺大疱治疗中，其在减轻患者疼痛的同时可促进其术后恢复，减轻医源性损伤[9-10]。传统三孔法胸腔镜手术在肺大疱治疗中已达到共识，其为VATS经典操作术式，术野广阔，可避免术中器械干扰[11]。但有部分肺大疱患者行三孔法VATS，术中取腋后线第6肋间隙切口为副操作孔，可能增加术中出血量及患者术后疼痛感[12]。双孔法、单孔法均为三孔法基础上改良而来的新型微创技术，其尝试减少操作孔，进一步减轻手术创伤[13]。双孔法仅取观察孔及操作孔，取消了背部副操作孔，可减少手术创伤，促进患者术后恢复，其双孔分别位于腋前线与腋中线，该区域肌肉组织薄弱，可减少术中出血量[14]。张明远等[15]发现，双孔法切口长度、引流时间及住院时间均短于三孔法。但也有学者[16]表示，三孔法、双孔法下VATS治疗肺大疱术中出血量及手术时间相似。近期也有研究[17]认为，肺大疱手术对术野要求不高，术中所使用手术器械较少，单孔操作即可满足手术要求。

本研究3组中以单孔组手术创伤最小，手术切口长度最短，手术时间、胸管留置时间、住院时间均最短，且术中出血量、引流量最少，与付金松等[18]的结论一致，表明单孔法微创价值更高。而进行术后疼痛监测发现，单孔组术后不同时间VAS评分均低于双孔组与三孔组，表明较双孔法、三孔法，单孔法可减轻患者术后疼痛，分析原因为三孔法、双孔法打孔数增加，术中止血、缝合时间延长，增加了手术时间及麻醉时间，且腋后线区域肌肉组织、皮下神经血管丰富，该操作孔加重手术创伤，增加患者术后疼痛感。丁翔等[19]研究亦认为单孔操作可减少术中对患者肋间神经的牵拉及干扰，减少手术切口，减轻术中创伤，减少患者术后疼痛感，促进其恢复，与本研究相符。此外，进行肺功能监测发现，3种术式均有较高的安全性，且以单孔法治疗肺大疱患者肺功能负面影响最小。单孔组术后并发症发生率最低，表明单孔法可降低并发症发生风险，安全性更高。本研究患者主要并发症为肺漏气，因此术中必须进行胸腔注水试验，明确患者是否存在肺部漏气现象。

综上所述，单孔、双孔、三孔VATS术式治疗肺大疱以单孔法微创价值更高，手术切口小、术中出血少、术后疼痛程度轻、术后恢复快、并发症发生率低，对肺功能影响小。