高血压左心室肥厚与肥厚型心肌病患者体表心电图表现及鉴别分析

韦迎娜 韩圣娜

原发性高血压为一种以体循环动脉压力增高为主要症状的临床综合征，高血压左心室肥厚(hypertensive left ventricular hypertrophy,H-LVH)患者交感神经活性增高，迷走神经活性降低，自主神经功能失调会导致血压变异性(blood pres-sure variability,BPV)增高，而BPV无规律、波动大且处于较高水平时可引起血管内皮损伤，加重左心室肥厚。因此，LVH为原发性高血压最常见靶器官损伤，是各种心血管并发症的独立危险因素[1-2]。肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy,HCM)是临床表现与H-LVH相似的常见老年疾病，HCM超声心动图多具有左心室重度向心性肥厚表现，其最大左室厚度较H-LVH大，但两者没有明确分界线，12导联心电图(electrocardiogram,ECG)通常是疑诊HCM时首选的最基本检查，但目前临床关于ECG具体复极指标在H-LVH及HCM间差异的研究较少[3-4]。本研究对H-LVH、HCM的ECG表现进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2013年11月至2017年11月海南省第三人民医院心内科收治的H-LVH(60例)、HCM(40例)患者为研究对象，均符合相关诊断标准[5]。排除标准：合并冠心病、主动脉瓣膜病变、先天性心脏病、淀粉样变、起搏器置入史，H-LVH组排除家族HCM病史，HCM组排除已行心肌消融术者。其中H-LVH组男性35例，女性25例，年龄62～75岁，平均(67.30±1.12)岁，高血压病程3～24年，平均(13.25±1.34)年；HCM组男性24例，女性16例，年龄61～76岁，平均(67.29±1.14)岁，高血压病程2～25年，平均(13.28±1.30)年。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

1.2.1 ECG检查方法 患者取仰卧位，平稳呼吸后均进行标准12导联ECG检查，仪器型号为ECGLAB型，纸速25 mm/s，电压10 mm/mV，由同一名检查医师测量ECG，反复检查3次，并进行分析。

1.2.2 各ECG指标定义及测定方法 参照盛新建等[6]的方法。①QTe间期：从QRS的起点至T波终点的时程，T波终点定义为T波降支最陡处的切线与基线的交点。基线为所测量QRS波的TP段中点与前一个QRS波TP段中点的连线；②QTp间期：从QRS起点至T波波峰的时程，对于T波双向或倒置T波，QTp就是从QRS起点至T波的最低点；③Tp-e间期：从QTe间期到QT-p间期的差值；采用Bazett公式计算矫正的QTp间期及QTe间期、矫正的Tp-e间期(cTp-e)，cQTp=QTp/(RR)1/2，cQTe=QTe/(RR)1/2，cTp-e=Tp-e/(RR)1/2，RR间期为所测QT间期或Tp-e间期所在R波与前一个R波之间的时程；④异常Q波：应用3个不同定义标准分别测量，除aVR外至少在2个导联上满足，标准1：Q波>1/3的R波幅度和/或时程>0.04 s；标准2：Q波>1/4的R波幅度和/或时程>0.04 s；标准3：Q波幅度>3 mm和/或时程>0.04 s。⑤T波倒置：应用3个不同的定义标准分别测量，标准1：任一导联上T波深度>10 mm，标准2：除aVR、V1和V2导联外至少2个导联T波深度>3 mm，标准3：除aVR、V1、V2导联外至少2个导联T波深度>1 mm。详见图1。

图1 体表ECGQTp、QTe、Tp-e及RR间期测量方法

1.3 观察指标①对比两组患者胸前导联(V5、V6导联)、肢体导联(Ⅰ、Ⅱ、aVR、aVF)的T波峰与末间期(Tp-e间期)的差异性及ROC曲线下面积(area under curve,AUC)；②比较两组患者最大Tp-e间期、cTp-e间期、最小Tp-e间期；③分析异常Q波、T波倒置诊断HCM的敏感性、特异性；④分析H-LVH与HCM患者的最大QTe、QTp、cQTe、cQTe与最大左室壁厚度相关性。

2 结果

2.1 各胸前导联、肢体导联的Tp-e间期比较 HCM患者胸前V5、V6及肢体导联Ⅰ、Ⅱ、aVR、aVF的Tp-e间期较H-LVH延长(P<0.05)，分别延长14、15、18、17、11、13 ms。详见表1。

2.2 各指标曲线下面积比较 将不受年龄、性别影响的指标列出进行分析，包括Ⅱ、V6、aVR、aVF导联的Tp-e间期，Ⅲ导联的cQTe间期，aVF、Ⅱ、aVR导联的cTp-e间期。ROC曲线下面积显示，Ⅱ导联的Tp-e间期的ROC面积最大，为0.805。详见表2。

表1 各胸前导联、肢体导联的Tp-e间期比较

注：“差值”表示两组平均值之差，“-”表示两组差异无统计学意义未计算差值

表2 各指标将HCM从H-LVH中鉴别出来的曲线下面积比较

2.3 最大Tp-e间期、cTp-e间期、最小Tp-e间期比较 HCM组最大Tp-e间期、cTp-e间期、最小Tp-e间期延长(P<0.01)，分别延长14、12、8 ms。详见表3。

表3 两组患者Tp-e间期比较

注：“差值”表示两组平均值之差

2.4 异常Q波、T波倒置诊断HCM的敏感性、特异性分析 异常Q波标准2诊断HCM的敏感性、特异性高于标准1、标准3；T波倒置的标准2诊断HCM的敏感性、特异性高于标准1、标准3；满足Ⅱ导联的Tp-e间期>75 ms、异常Q波、T波倒置中任一条对诊断HCM具有较好的敏感性及特异性，达58.8%、92.0%。详见表4。

表4 异常Q波、T波倒置诊断HCM的敏感性、特异性分析(%)

2.5 最大QTe、QTp、cQTe、cQTe与最大左室壁厚度的相关性 H-LVH患者的最大QTe、QTp、cQTe、cQTe与最大左室壁厚度均无相关性(P>0.05)，而HCM患者最大QTe、QTp、cQTe、cQTe与最大左室壁厚度存在相关性(P<0.05)，回归方程分别为Y=3.71X+345，Y=3.54X+274，Y=2.22X+334，Y=2.24X+423。详见表5。

表5 两组患者最大QTe、QTp、cQTe、cQTp与最大左室壁厚度的相关性

3 讨论

近年来，我国心血管疾病发病率呈逐年增高趋势，早期HCM与H-LVH可能会被同时发现，临床诊疗困难[7]。在LVH的诊断上，传统ECG检测具有无创、可重复性强等优点，与ECG检测相比，超声心动图尽管检测率高，但检测成本也相应增加[8]。尤其在基层医院，ECG诊断H-LVH有较大空间，同时ECG也是疑诊HCM时首选最基本检查，甚至有时ECG异常是HCM患者的唯一表现，常见的有复极化异常、左室肥厚、左房异常、异常Q波、右房肥大、PR间期延长、房颤及束支传导阻滞等[9]。研究[10-11]显示，Tp-e(T波波峰到T波终点的时程)可作为反映跨室壁复极离散的指标，且Tp-e能预测长QT综合征、HCM的心律失常发生风险，而Cornell-QRS指数、Sokolow-Lyon与增加的心血管事件发生率及病死率有关。

本研究中HCM患者胸前V5、V6及肢体导联Ⅰ、Ⅱ、aVR、aVF的Tp-e间期较H-LVH延长，因此体表ECG中V5、V6及Ⅰ、Ⅱ、aVR、aVF导联的Tp-e间期对将HCM从H-LVH中鉴别出来有一定价值，这与张刘燕等[12]、傅桦[13]的研究结果相似。此外，本组结果显示在Ⅱ、V6、aVR、aVF导联的Tp-e间期，Ⅲ导联的cQTe间期，aVF、Ⅱ、aVR导联的cTp-e间期共8项不受年龄、性别影响的指标中，Ⅱ导联的Tp-e间期将HCM从H-LVH中鉴别出来的ROC面积最大，为0.805，且HCM组的最大Tp-e间期、cTp-e间期、最小Tp-e间期较H-LVH患者分别延长14、12、8 ms，因此Ⅱ导联的Tp-e间期及最大Tp-e间期、cTp-e间期、最小Tp-e间期对HCM具有较高诊断价值。

电生理研究显示，心室间隔除极产生QRS波起始向量，室间隔肥厚除极延缓可造成异常Q波，同时在心肌肥厚时，心室除极时间延长，当心室除极尚未结束，较早除极的心室肌已开始复极，除极与复极向量方向相反，使QRS向量与ST-T向量方向相反，而出现左室电压显著增高，ST段下移及T波倒置[14]。本研究中异常Q波、T波倒置诊断HCM的敏感性最高达20.0%、33.8%，特异性最高达95.5%、83.5%,Ⅱ导联的Tp-e间期>75 ms诊断HCM的敏感性、特异性达54.4%、95.1%，满足Ⅱ导联的Tp-e间期>75 ms、异常Q波、T波倒置中任一一条对诊断HCM的敏感性及特异性达58.8%、92.0%，这与郭晓琳等[15]的研究结果相似，因而异常Q波、T波倒置及Ⅱ导联的Tp-e间期均对HCM具有较好诊断价值。此外本组结果也显示HCM患者最大QTe、QTp、cQTe、cQTe与最大左室壁厚度存在轻度相关性，因此最大QTe、QTp、cQTe、cQTe对HCM的鉴别诊断亦有一定价值。

综上所述，体表ECG中胸前V5、V6及肢体导联Ⅰ、Ⅱ、aVR、aVF的Tp-e间期，最大Tp-e间期、cTp-e间期、最小Tp-e间期等均对HCM及H-LVH的诊断有一定帮助，尤其是Ⅱ导联的Tp-e间期将HCM从H-LVH中鉴别出来价值较高，此外异常Q波及T波倒置均有一定辅助诊断价值，值得在临床推广应用。