产前超声诊断腹内段脐静脉扩张的临床意义

张贤月 姜 凡 解 翔 罗 平 顾莉莉 蓝晓锋

脐静脉分为腹内段(fetal intra-abdominal umbilical vein，FIUV)和游离段，腹内段脐静脉扩张(fetal intra-abdominal umbilical vein varix，FIUVV)是指腹内段脐静脉管径增宽，发病率为0.4‰～2.8‰[1-2]，约占产前脐静脉畸形的4%[1]。其发病率低，目前临床意义尚有争议，为提高超声医生及临床医生对该病的认识，本研究通过总结FIUVV是否合并其他异常与妊娠结局之间的关系，寻找影响妊娠结局的主要因素，指导超声医生产前监测的重点，同时为临床医生决策提供信息。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2012年1月至2016年12月在安徽医科大学第二附属医院超声科行超声检查并发现有FIUVV的孕妇，随访胎儿出生结局。符合条件共18例，孕妇年龄24～39岁，平均(29.6±4.3)岁。

1.2 仪器和方法 使用MedisonA30、GE LOGIQ E9 型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5～5.0 MHz，超声探头条件选择中晚孕产科条件。图像采集工作站具有大容量存储功能。

观察方法：在胎儿腹部处横切，调整探头角度，可观察到沿胎儿前腹壁进入肝脏的脐静脉，入腹腔后与静脉导管之间的脐静脉，即为FIUV。当常规超声检查发现可疑FIUVV时，可横切、纵切结合观察，并行彩色血流显像予以证实(见图1)。测量自静脉一侧内缘至对侧内缘的径线。同时对胎儿进行其他结构畸形筛查或随访之前产前结构畸形筛查的结果，了解是否合并其他异常。根据有无合并其他异常，分为单纯组和合并其他异常组。

超声诊断标准：FIUV直径大于9 mm，或脐静脉扩张段直径至少超过脐静脉肝内段直径的50%[3]。

追踪随访：对所有符合标准的病例随访，总结FIUVV的产前超声声像图特征及与妊娠结局的关系。

图1 超声显示腹内段脐静脉扩张

注：A为二维超声，B为彩色多普勒超声；BL为膀胱，脐静脉扩张(粗箭头)，正常内径脐静脉(细箭头)

1.3 观察指标 产前超声观察FIUVV时，需测量扩张内径数值，观察胎儿是否合并其他异常，记录孕妇年龄和首诊孕周。产后随访胎儿分娩孕周、胎儿是否存活、胎儿出生后Apgar评分。

2 结果

2.1 基本资料 常规产前超声检查共12441例孕妇，发现FIUVV 18例，均为单胎，均未发现FIUV内血栓形成，FIUVV发生率约1.4‰。两组孕妇年龄、首诊孕周、扩张内径差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表1。单纯组12例，存活11例，合并其他异常组6例，存活1例，存活率差异有统计学意义(χ2=7.031，P=0.008)。

表1 受检孕妇及胎儿的基本情况

注：FIUV为脐静脉腹内段

2.2 单纯组妊娠结局 12例单纯性FIUVV，足月分娩11例，胎死宫内1例。11例足月分娩中，剖宫产5例，顺产6例，男性5例，女性6例，胎儿Apgar评分均10分。1例胎死宫内者，孕妇26岁，G1P0，孕30周发现FIUV内径约11.3 mm，后自觉胎动消失5天，超声检查显示胎死宫内，于妊娠36+3周分娩一死胎。

2.3 合并其他异常的种类及妊娠结局 合并的异常情况中，消化系统畸形2例，先天性心脏畸形2例，前腹壁畸形2例，羊水过多3例，心胸比例增大2例。合并异常组共6例，1例存活，余5例均引产。详见表2。

表2 合并其他异常组的基本情况

注：FIUV为脐静脉腹内段

3 讨论

脐静脉从胎盘发出，经过羊水中的游离段，沿胎儿前腹壁进入肝脏，并分为2支，一支连接静脉导管，一支连接左门静脉。入腹腔后与静脉导管之间的脐静脉，即为FIUV。正常胎儿FIUV内径从15周时的2 mm呈线性增长至7～8 mm[3]。

FIUVV是指胎儿FIUV局限性扩张。FIUV直径>9 mm，或脐静脉扩张段直径超过肝内段直径的50%时诊断FIUVV，彩色多普勒检查管腔内可见持续的脐静脉血流信号。FIUVV需与腹腔其他囊性结构相鉴别，如胎儿腹腔正常囊性结构(胆囊、胃等)和病理性囊肿(脐尿管囊肿、肠系膜囊肿、胆总管囊肿等)。利用彩色多普勒显示囊性结构内持续性的脐静脉血流信号，可与腹腔内其他囊肿相鉴别[4]。

超声检查安全、无创、可重复，是诊断FIUVV的重要方法。本研究产前超声诊断FIUVV发生率为1.4‰，与既往研究[1-2]相似。FIUVV发生率低，但产前超声诊断敏感，以往国内多见于个例报道。目前，FIUVV病因不明。可能是由于脐孔狭窄导致脐静脉受压，从而形成狭窄后扩张，或者脐静脉血管平滑肌部分缺失、管壁薄弱，当循环压力增加时，管腔逐渐扩张所致[5]。

目前，FIUVV的临床意义尚有争议。部分研究显示FIUVV与妊娠不良结局有关，比如宫内生长受限、胎儿水肿等[6]，2.8%的FIUVV胎儿合并染色体畸形[7]。当脐静脉内出现血栓时，甚至会引起胎儿宫内死亡[8-9]。但同时也有研究[2-3,10-11]显示，单纯性FIUVV胎儿无不良妊娠结局。本研究显示，单纯组存活率远大于合并其他异常组，说明FIUVV胎儿的存活率与是否合并其他异常关系密切。

在合并其他异常组中，合并的胎儿结构畸形种类主要为消化系统畸形、先天性心脏畸形和前腹壁畸形，其他部位畸形未发现。推测原因，消化系统畸形和前腹壁畸形，降低腹腔压力，使脐静脉管腔外压力降低，引起FIUVV；心血管畸形可通过影响血液循环压力，使脐静脉管腔内压力增加，引起FIUVV。推测FIUVV是胎儿消化系统畸形、先天性心脏畸形和前腹壁畸形引起的一种异常表现，对妊娠结局起决定作用的是合并结构畸形的严重程度。羊水过多和心胸比例增大均伴随胎儿结构畸形存在，单纯组中并未发现，因此推测FIUVV并不能引起羊水过多、心胸比例增大。FIUVV、羊水过多及心胸比例增大均是胎儿畸形并发的异常表现。

综上所述，产前超声是发现FIUVV的重要方法，单纯FIUVV胎儿出生结局良好。发现FIUVV时，应重点观察是否合并其他畸形，尤其是消化系统畸形、先天性心脏畸形和前腹壁畸形，合并畸形的严重程度决定妊娠结局。