短节段椎弓根螺钉辅助伤椎置钉治疗胸腰段A型骨折的疗效

吕作刚 高宏斌 胡祥怀 俞 亮 孙晓飞 孙仕洋

对于胸腰椎骨折，最易损伤部位是胸腰段[1]。Magerl等[2]根据椎体压缩、牵张型前后方结构损伤、旋转型前后方结构损伤3种基本损伤形式提出了胸腰段脊柱骨折AO分型，并得到广泛应用。随着技术的提高，内植物的更新，以及手术指征更趋合理化，短节段固定同时辅助伤椎置钉对某些类型骨折可获得和长节段固定同样的效果，还可更多地保留脊柱运动节段[3-4]。为进一步总结短节段椎弓根螺钉辅助伤椎置钉治疗胸腰段A型骨折的相关疗效，本研究对33例A型胸腰段骨折手术患者的临床资料进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016 年7 月至2018 年2 月安徽医科大学附属巢湖医院脊柱外科行短节段椎弓根螺钉辅助伤椎置钉手术治疗的33 例A 型胸腰段骨折患者的病例资料。受伤原因：车祸8例，高处坠落6例，摔伤17例，重物砸伤2例。男性21 例，女性12 例，年龄34～76 岁，平均(50.70±9.50)岁。胸腰段脊柱AO骨折分型[5]：A1型20例，A2型7例，A3型6例。根据Frankel分级[6]判断神经功能损伤：A 级1例，C 级1例，E 级31例；TLICS评分[7]≥4分 2例，<4分31例。伤椎部位：第11胸椎3例(9.0%)，第12胸椎10例(30.3%)，第1腰椎15例(45.5%)，第2腰椎5例(15.2%)。合并伤：四肢骨折6例，胸部损伤5例。

1.2 手术方法 所有患者均在术前完善病椎X 线、三维CT及MRI 等影像学检查，明确病变及分型，排除手术禁忌证及骨质疏松的患者。术中患者俯卧位，33 例均采用气管插管全身麻醉，C型臂X线机透视定位，注意手术床对透视无影响，后路正中入路。按常规Roy-Camille 定位法[8]置入椎弓根钉，上下椎椎弓根螺钉深度为椎体的60%～80%，伤椎椎弓根钉深度较上下椎短，置钉方向偏离塌陷终板，防止螺钉进入椎体骨折处，术中注意伤椎螺钉钉尾要高于上下椎螺钉钉尾，连接棒塑造生理弧度，安装连接棒，先安装固定伤椎顶帽，上下椎撑开复位固定伤椎。对有神经症状的2例患者行后路椎管神经探查。

1.3 术后处理 术后伤口放置引流管，术后24～48 h引流管引流血性液体<50 mL拔除。常规术后预防应用抗菌药物<24 h。术后第1天，嘱患者床上加强双下肢直腿抬高训练，术后引流管去除后复查胸腰段正侧位片，腰围保护下下床活动，术后平均1 周出院。

1.4 观察指标 患者入院后进行术前疼痛视觉模拟评分(visual analogue score， VAS)法[9]评估，术后引流管去除后腰围保护下下地活动同时停用镇痛泵后进行术后疼痛VAS评分；手术前后，分别测量伤椎前缘高度。所有患者采用门诊、电话等方式随访至术后2～18个月(平均10个月)，观察内固定有无松动及螺钉断裂现象，通过Oswestry功能障碍指数[10]问卷表调查患者术后功能恢复情况。

2 结果

所有手术均顺利完成，术后未出现感染、内固定松动、椎弓根螺钉断裂现象。胸腰椎骨折手术时间60～80 min，术中出血量150～300 mL，除合并四肢骨折手术，其他患者均未输血。骨折椎体前缘高度术前(17.77±4.35)mm，术后(29.55±4.38)mm，差异有统计学意义(t=10.962，P<0.001)；术前疼痛VAS评分(7.85±1.08)分，术后(1.52±0.55)分，差异有统计学意义(t=30.003，P<0.001)；术后Oswestry功能障碍指数(10.66±2.35)；除Frankel A级病例1例及C级病例1例，所有患者可早期下地活动，无明显功能障碍及腰部疼痛。

3 讨论

胸腰段骨折在脊柱骨折中最常见，超过半数的脊柱骨折发生在T11～L1，30%发生在L2～L5[1]。分析有以下因素：①解剖因素：胸椎本身存在后凸，且由于肋骨和胸廓的保护存在较好的稳定性，下腰椎相比胸腰段存在较稳定的结构也不易受损，且椎体相对较大；②力学因素：人体在直立位时重心位于胸椎前方、腰椎后方[11]，胸腰段位于二者之间，较易受损。

胸腰段骨折治疗方式有非手术支具和手术内固定,根据神经症状决定是否行脊髓减压，TLICS评分[7](根据损伤形态、后方韧带结构的完整性、神经功能评分)决定治疗方式，评分≥4分推荐手术治疗，<4分建议保守治疗。但随着生活节奏的增快，以及车祸和工伤赔偿问题，本研究对象中TLICS评分<4分在患者及其家属强烈要求下给予手术治疗。

胸腰段骨折的手术治疗原则主要是在最少的固定节段情况下恢复脊柱正常序列、重建脊柱稳定性、充分椎管减压以促进损伤脊髓神经的恢复。临床上常规应用的经后路椎弓根螺钉固定复位具有操作简单、创伤小、复位疗效确切和固定牢靠等优点。早期临床上以跨伤椎短节段固定治疗脊柱骨折最为多见，虽然短节段椎弓根螺钉固定可以重建伤椎高度和生理曲度，但术后可出现内固定失败和矫正角的丢失[12]；应用后路椎弓根内固定治疗胸腰段骨折，术后内固定失败率为9% ～ 54%，后凸畸形的矫正度平均丢失3°～12°[13]。经伤椎置钉较跨伤椎置钉减小了内固定系统的负重力臂，本研究随访时间为2～18个月，未出现内固定松动、断裂现象，证明其力学的合理性。同时脊柱稳定性的提高对缓解疼痛起积极作用，该33例患者术后疼痛较术前明显改善。经伤椎置钉可以起到杠杆作用，有利于伤椎的形态恢复，笔者经验是术中伤椎置钉要求伤椎螺钉钉尾高于上下椎螺钉钉尾，同时结合连接棒塑造生理弧度，对恢复脊柱序列至关重要。

综合研究结果，对于胸腰段单个椎体骨折患者，经伤椎单节段椎弓根螺钉固定能较好恢复伤椎的椎体形态，提供生物力学稳定性，减少内固定松动、断裂现象，极大程度地缓解术后腰背疼痛，降低术后固定失败和后凸畸形矫正丢失的可能，患者可早期下地活动，避免卧床相关并发症的发生。短节段椎弓根螺钉辅助伤椎置钉是临床上治疗胸腰段A型骨折切实有效的一种手术方法，符合快速康复外科理念[14]。