脑卒中患者认知障碍评定与治疗

夏 清

1 病史摘要

患者，男性，44岁，因“右侧肢体活动无力1月余”入院。患者于2018年7月2日上午10点左右无明显诱因突发头晕、头痛，随即出现右侧肢体活动无力，上肢不能抬举，下肢行走困难。家人急送宿州市人民医院，颅脑CT示：左基底节区脑出血，急诊予以钻孔碎吸术，术后予以对症处理，病情稳定后予以出院。现患者因右侧偏瘫、记忆力差入住我科治疗。既往有高血压病史5年余，最高200/110 mmHg,现每日口服非洛地平缓释片 5 mg，血压控制稳定。

入院查体：体温36.6℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/74 mmHg。神志清醒，精神可；右侧中枢性面舌瘫；右上肢、手呈屈肌共同运动模式，右下肢现部分分离运动；右侧肢体腱反射亢进，右巴宾斯基征(+)；右侧肢体深、浅感觉减退；站位平衡一级。

2 康复评估

依据患者病史、症状、体征及影像学检查，诊断为：脑出血恢复期，高血压病3级(极高危)，右侧偏瘫，认知障碍。入院评定如下：Brunnstrom分期，右上肢Ⅲ期，右手Ⅲ期，右下肢Ⅳ期；改良Asworth分级，右上肢、手屈肌张力均1级，下肢伸肌张力0级；右侧肢体深浅感觉减退；Berg平衡量表26分；改良Barthel指数(modified barthel index，MBI)66分；洛文斯顿作业疗法认知成套测试(loewenstein occupational therapy cognitive assessment, LOTCA)评定见表1。患者存在定向能力障碍；视知觉功能障碍，尤以远隔记忆、物体、形状失认、图形辨别障碍明显；视运动组织能力障碍，主要表现为空间推理能力略差、计算能力稍差；思维运作能力障碍，以逻辑推理、分析判断等综合能力较严重；注意力欠集中。

表1 治疗前后患者MBI、LOTCA评分变化(分)

3 康复训练方案

除常规康复训练外，认知障碍治疗方案如下。

定向力训练：反复训练患者识记从病房到治疗室、从治疗师室到病房的线路，训练其空间感知能力；墙上或桌上置一时钟，并经常提醒患者时间概念，如三餐进食的时间、睡觉和起床的时间、训练开始的时间等训练患者时间感知能力。

视知觉功能训练：让患者记住几件物品，然后放置不同位置，治疗结束后让患者回忆；也可要求患者反复观看电脑屏幕上物品照片、辨别图片颜色、形状并记住其作用及命名等，反复训练数次，并逐渐增加难度。

视运动组织能力训练：通过电脑屏幕以图文并茂形式反复呈现日常生活中简单问题(如丢失钥匙怎么办?)并让患者思考后说出解决方法。数字游戏，如要求患者在电脑屏幕上排列数字1～20，训练患者进行加、减、乘、除法的心算能力。

思维运作能力训练：包括数字排序、物品分类和解决问题能力。如解决问题能力训练，鼓励患者外出后自行回到病房，设想迷路后怎么办、门锁住了怎么办等；每天食堂人员订餐时，鼓励患者自行订菜，选择自己喜欢的菜肴种类、饭量等。

注意力与集中训练：选择患者感兴趣的图片，引导患者讲述看到的人物、情景等进行视觉跟踪训练；在计算机辅助下进行数字、文字、图片增加、删减游戏。其中删除作业训练要求治疗师先在电脑屏幕上写汉字或画图形等，然后要求患者用光标“删除”指定的汉字或图形，如患者能顺利完成任务则改变字母排列顺序并调整需删除文字，同时逐渐增加文字及图片数量，反复练习数次。治疗时间为30 min，治疗频次为每天2次[1-3]。

4 结果

经过4周系统训练后患者在定向能力、视知觉能力、思维运作能力改善明显。但在计算力及注意力方面无明显变化(见表1)。MBI增加15分，主要体现在洗澡、修饰、穿衣、床椅转移方面有所改善。

5 讨论

脑卒中后认知障碍发生率较高，据报道[4]脑卒中后高达64%的患者存在不同程度的认知障碍，1/3会发展为明显的痴呆，明显降低患者生活质量。目前临床上常用的认知功能评定量表如：简易智能量表(mini mental state examination,MMSE)、蒙特利尔认知评估量表(MoCA量表)和LOTCA等。MMSE是国内外最普及且最常用的认知功能筛查工具，主要反应患者定向、记忆和语言能力，对大脑左半球如语言相关功能的评定较敏感，对右侧半球损伤为主的患者认知功能评定灵敏性较低，主要用于检测严重的认知功能障碍甚至痴呆的患者。MoCA量表是依据MMSE量表制定的，目前多被用于非痴呆的早期轻度认知障碍。LOTCA是将多项作业任务引入认知评定，检查内容比较全面、项目简单，通过检测可了解患者在定向、失认、失用、失写、图形背景分辨困难、命名障碍、单侧忽略、视概念形成、视空间组织推理能力、思维、注意力、执行能力等方面的认知状况[5]，弥补了MMSE不能评定视运动组织能力方面的缺陷，评定结果较为全面。

目前，认知障碍康复训练的方法主要有：①注意力障碍训练：包括猜测作业、删除作业、时间作业、顺序作业；②记忆力障碍训练：充分运动环境影响行为的原则，保持常规、恒定的环境条件，控制环境中的信息量，利用环境中的辅助物进行记忆训练；训练时，教会患者充分利用内部策略和外部策略；③失用症训练：先分解动作，后逐步把分解动作组合起来的活动分析法训练；也可进行先粗大运动，后精细运动的训练；④思维障碍训练：包括提取信息训练、排列顺序训练、物品分类训练、一般到特殊推理训练、问题及突发情况的处理训练等；⑤计算能力障碍训练：设计或模拟一些与日常生活有关的内容让患者进行反复计算，如模拟在商场买东西；⑥失认症训练：视觉扫描训练、跨越中线训练、感觉整合训练、功能代偿及环境调整的单侧忽略训练；反复辨认、学习各种颜色图片进行颜色失认训练；辨认熟悉人照片进行面容失认训练等。本文中患者经针对性认知功能训练后，认知功能障碍的相关方面有所改善。

认知训练对脑卒中患者认知功能恢复具有积极作用,能最大限度调动机体潜在因素参与康复治疗,通过针对患者认知缺陷进行重复训练,并注意训练的目的性及趣味性,对改善患者生活质量具有重要意义。脑卒中患者认知功能障碍与日常生活活动能力具有相关性，加强认知功能训练可以提高患者日常生活活动能力。该患者经20余天的认知功能训练后，日常生活活动能力明显提高。综上所述，康复过程中，认知功能训练应同步进行。