儿童肾移植术后早期并发症相关研究及护理体会

叶丽玉 刘小涓 肖云 苏翠玲 陈锷（通讯作者）

（中山大学附属第一医院器官移植二区 广东 广州 510080）

肾移植是儿童终末期肾病（End Stage Renal Disease,ESRD）的最有效的治疗方法，通常将受者年龄在18岁以下的肾移植称为儿童肾移植[1]。由于尚处于生理发育和心理成长的过程之中，尿毒症患儿具有发育迟缓、认识不成熟、免疫系统活跃等特点。尤其是低龄儿童，因体型瘦小，手术空间狭小、血管直径纤细和自身血容量少等特点。更致手术难度大，术后并发症多[2]。本文总结我院2012年1月—2016年12月期间49例儿童肾移植患者临床资料，统计术后早期并发症发生率情况，并结合临床护理经验进行总结分析。

1.资料与方法

1.1 临床资料

供体47例。均为公民逝世后捐献者。其中受体男性30例（61.2%），女性19例（38.8%），年龄3～18岁，中位年龄11岁。体重12kg～65kg，平均体重34.01。供体年龄0～52岁，中位年龄3岁。供肾冷缺血时间0～24小时，平均15.53小时。双供肾移植的有4例（8.2%），单供肾移植45例（91.8%），详细临床资料见表1。

表1 供、受体临床资料

表2 儿童肾移植术后早期并发症情况

1.2 方法

（1）围手术期治疗。术中及术后第一、第二天均使用二联方案诱导免疫耐受：兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白（即复宁）+甲强龙诱导免疫耐受；术后免疫耐受维持治疗为三联抗排斥治疗：CNI类药物（他克莫司、环孢素）+霉酚酸类药物（米芙、骁悉）+激素（强的松）。药物剂量根据儿童体重及定期药物浓度监测进行个体化调整。（2）手术方法 。单供肾肾移植方法包括经腹腔途径和经腹膜外途径两种手术入路。对于-供肾较大且受体年龄较小，髂窝空间小、髂外动静脉血管纤细的患者行经腹腔途径，将供肾动、静脉分别与受者髂内动、静脉行端侧吻合，输尿管与膀胱壁吻合。供肾较小，受体髂窝以及髂外动静脉适合的患者则行经腹膜外途径手术，将供肾动、静脉分别与受者髂外动、静脉行端侧吻合，输尿管与膀胱壁吻合。儿童双供肾肾移植（整块双肾移植），手术要点是保留供体完整腹主动脉及下腔静脉将供肾下腔静脉与受者髂外静脉行端侧吻合，腹主动脉与受者髂外动脉行端侧吻合或髂内动脉行端端吻合。左、右侧输尿管分别与受者膀胱吻合。

2.结果

49例肾移植手术均在气管插管全麻下进行，手术过程顺利，手术成功率100%。36例患者术后早期肾功能恢复顺利，术后1周内肌酐下降至正常水平（＜130umol/l），24小时尿量均在1800ml/天以上。3例（26.5%）患者术后出现移植肾功能恢复延迟（Delayed graft function,DGF），术后早期尿量少，肌酐下降不明显，术后1周内即行血液透析过渡治疗，术后约2～3周后尿量均可明显增加（＞1000ml/24h），移植肾功能恢复良好，肌酐下降至（74.38±15.51）umol/L。10例（20.4%）术后出现肺炎，主要表现为发热、咳嗽咳痰等呼吸道症状，经胸片或胸部CT确诊，根据病原学检查结果并针对性予抗感染治疗后均可治愈。尿路感染的发生率为12.2%（6/49），经过病原学检查后行针对性抗感染治疗后治愈。急性排斥的发生率为18.4%（9/49），其中6名患者经过甲强龙冲击治疗后愈，另有2名患者经即复宁抗排斥治疗后愈，有1名患者病情较重致移植肾破裂，最终行移植肾切除。有5名患者出现白细胞降低，考虑霉酚酸类药物的骨髓抑制作用引起，予对症处理后，均回复至正常水平。4例（8.2%）出现输尿管双J管拔出后尿量突然减少，B超诊断为移植肾输尿管梗阻，予行经输尿管镜支架管置入术后症状缓解。2例出现急性左心衰，经有效脱水、吸氧、严格控制补液后明显改善。2例出现移植肾动脉狭窄。2例动脉狭窄原因主因供肾年龄过小，移植肾尚未发育完全，考虑其尚在发育中，并未行介入治疗处理，建议密切随访观察。共3名患者分别因急性排斥、移植肾周血肿合并感染和移植肾动脉栓塞导致移植肾失功后行切除。其余46例（93.9%）恢复良好，肾功能正常后出院。详细结果见表2。

3.并发症护理

3.1 DGF的护理

因患儿血容量、心排出量相对较少，在供肾相对较大的情况下复流时易导致低血容量和低血压造成移植后急性肾小管坏死[4]，从而导致移植肾功能延迟。术后早期对尿量以及肌酐的监测对早期发现DGF非常重要。对于明确诊断DGF的患儿，应严格控制补液，因循环血量过多无法经肾脏排出时极易导致患儿心衰。同时应尽早联系血液透析过渡治疗至患儿肾功能恢复。本研究儿童肾移植术后早期并发症中DGF的发生率最高，共13名患者发生DGF，达26.5%。经过2～3周血液透析治疗后患儿肾功能逐渐恢复，进入多尿期，肌酐下降明显，最终移植肾功能完全恢复。

3.2 术后感染的护理

各类感染是肾移植术后较为常见的并发症，主因患者抗排斥治疗使患儿机体抵抗力极低，对病原体的防御力低下，致使其极易被病原体感染，主要包括呼吸道感染、泌尿系感染以及术后切口感染等。1年内肺部感染的发生率为50%～70%，死亡率3%～10%[5]。因此术后早期感染的预防非常关键。（1）术前对患儿以及供体的免疫状态进行充分评估，是否存在病原菌感染风险，对存在的易感因素尽早采取防范措施；（2）术后患儿应入住隔离病房，并严格限制家属等非医务人员进出病房，告知家属感染的风险，让家属配合早期治疗。严格无菌操作。（3）严密监测生命体征，观察患儿是否有咳嗽咳痰、尿频尿急等症状，可及早发现感染并尽早治疗。对于明确感染的患者，应完善病原学检查，明确病原菌后根据药敏结果行针对性抗感染治疗。本研究中肺炎的发生率为20.4%，尿路感染发生率为12.2%，均予退热、化痰止咳或缓解尿路刺对症症处理，并在明确病原菌并予针对性抗感染治疗后均可治愈。

3.3 急性排斥的护理

排斥反应是影响肾脏移植术后存活率的严重并发症，其中以急性排斥最为多见。相对于成人而言，儿童免疫系统富含初始T细胞，细胞免疫防御功能更强，更易发生急性排斥。此外，儿童的依从性相对而言不如成人，未能规律服药及不能清楚表达症状也是导致其急性排斥反应发生率偏高的原因之一。作为预防，免疫抑制药物的剂量不宜过低，且需密切检测血中的药物浓度，及时调整药物剂量，同时加强对患者的用药健康宣教指导其服用免疫抑制剂提高其服药的依从性。低热和高血压是儿童肾移植后排斥反应最早期和最敏感的指标[3]，且越来越多的急性排斥缺乏典型临床表现。因此护理人员应强化临床观察能力，密切观察患儿是否出现发热、血压异常升高、尿少、移植肾区胀痛等症状。在本研究中共9名患儿在术后早期出现急性排斥反应，其中6名患者经过甲强龙冲击治疗后可治愈，另有2名患者经即复宁冲击治疗后可治愈，有1名患者因急性排斥病情急骤，导致移植肾破裂失功，最终行移植肾切除。

3.4 移植肾失功的护理

本研究中共有3名患儿因移植肾失功行移植肾切除术。移植肾失功的原因分别为移植肾动脉栓塞合并感染、急性排斥反应致移植肾破裂以及移植肾周血肿破裂出血合并感染。对于儿童受体尤其是10岁以下者均在术后常规使用抗凝剂，因为患儿自身血管纤细，术后容易出现动脉血栓进而导至移植肾失功。本例中肾动脉栓塞患儿11岁，供体年龄不足1周岁，术后并未使用抗凝剂。患儿移植肾切除术后继续抗感染治疗近3周，并恢复规律血液透析治疗。另一患儿术后1周出现移植肾区剧烈胀痛，B超提示移植肾周血肿形成，考虑移植肾破裂，最终行移植肾切除。第三例患者因移植肾周血肿破裂出血合并感染，最终切除移植肾。因此患儿术后的病情发展非常迅速，临床护理人员必须非常谨慎观察患儿生命体征、尿量以及个人主诉，尽早发现病情并及时治疗，这对预防移植肾失功非常重要。出血原因与术后抗凝剂使用有关。因此对于术后使用抗凝剂的患儿，建议每日监测患儿的凝血功能，若出现凝血功能障碍时应立即停止抗凝剂的使用。

3.5 其他并发症的护理

本研究中共有5名患儿出现术后白细胞减低。考虑为霉酚酸类药物较常见副作用，一旦发生可予霉酚酸类药物减量，同时予对症治疗、检测血象的变化及保护性隔离等，5名患儿白细胞均恢复正常水平。4名患儿在拔出移植肾输尿管支架管后出现输尿管梗阻，应密切注意患儿的尿量变化及患儿是否有移植肾区胀痛感、坠胀感等，后予输尿管镜下支架管置入术后均可解除梗阻。另有2名患儿出现移植肾动脉狭窄，密切注意患者的尿量变化、患儿主诉及定期血管彩超检测，待血管进一步发育成长后狭窄一般可自行解除。

4.小结

现阶段，儿童肾移植在短期与长期生存率均显著提高[6-7]，公认为治疗儿童终末期肾病的最佳途径之一。但儿童肾移植因其生理、心理上的不成熟导致其与成人肾移植相比更具挑战性。种种因素叠加，致使其术后并发症也较多，病情发展迅速、复杂。作为临床的护理人员，需充分了解儿童肾移植的临床特点，做好充分地术前准备，包括充分地心理评估，术后密切监测患儿生命体征、出入量以及患儿的主观诉求，并及早作出专业判断及应对，预防以及治疗术后并发症，促进移植肾功能的恢复，对促进肾移植儿童的长期存活及提高生活质量有极其重要的意义。