七氟醚与丙泊酚麻醉对老年结肠癌根治术患者血液流变学、血流动力学和免疫功能的影响

宋晓华

作者单位：466600 河南省周口市西华县人民医院

近年来随着人口老龄化的加重和饮食结构的改变，消化道肿瘤的发生率呈逐年上升趋势[1]。其中结肠癌约占消化道肿瘤的23.8%，临床主要的治疗方法是手术根治，效果值得肯定。但是由于结肠癌患者多为老年人群，其身体各机能均明显下降，心血管系统功能低下，血流处于高凝、高黏状态[2]，容易发生血栓。并且患者免疫功能低下，多方面因素导致患者对手术和麻醉的耐受性欠佳。不同的麻醉药物及给药方式对患者机体的刺激不同，对术后并发症的发生也有不同影响。因此，对结肠癌根治术患者选择合适的麻醉药物显得尤为重要。本研究对我院2015年1月～2016年12月收治的需行结肠癌根治术的老年患者采用七氟醚或丙泊酚麻醉，观察药物对患者血液流变学、血流动力学和免疫功能的影响，现将结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选择我院2015年1月～2016年12月收治的需行结肠癌根治术的老年患者98例，其中男56例，女42例，年龄61～77岁，平均（67.25±8.64）岁。采用随机数表法，将患者随机分为对照组和观察组，各49例，对照组：男29例，女20例，平均年龄（67.88±8.35）岁，平均体质量（61.26±10.83）kg，按照美国麻醉医师协会（ASA）分级标准[3]，Ⅰ级33例，Ⅱ级16例；观察组：男27例，女22例，平均年龄（67.02±8.85）岁，平均体质量（60.90±10.76）kg，ASA分级Ⅰ级32例，Ⅱ级17例。比较两组患者年龄、性别、体质量及ASA分级等一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①患者均经病理学检查确诊为原发性结肠癌；②均为初次行手术切除术；③患者及家属同意参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：①合并重要器官功能障碍者；②有血液系统疾病史者；③合并高血压、糖尿病者；④合并免疫系统疾病者；⑤癌症有远处转移者[4]。

1.3 方法 所有患者在进入手术室后，开放静脉通路，采用咪达唑仑0.05mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4μg/kg麻醉诱导，应用Nacotrend监护仪监测麻醉深度，观察记录NT值。对照组采用丙泊酚麻醉：1～2mg/kg静注，患者入睡后，给予罗库溴铵静注，当NT值达D2或 E0时行气管插管机械通气，右侧颈内静脉穿刺，置入中心静脉导管，监测血流动力学指标，使用2～5μg·kg-1·min-1丙泊酚和 0.1～0.3μg·kg-1·min-1瑞芬太尼维持麻醉。观察组采用七氟醚吸入麻醉：8%七氟醚，氧流量5L/min，患者入睡后，降低浓度至5%，氧流量为1L/min，给予罗库溴铵静注，当NT值达D2或 E0时行气管插管机械通气，右侧颈内静脉穿刺，置入中心静脉导管，监测血流动力学指标，使用2%～5% 七氟醚和 0.1～0.3μg·kg-1·min-1瑞芬太尼维持麻醉。

1.4 观察指标 ①血液流变学指标的检测：分别于麻醉前（T0）、麻醉诱导后30min（T1）、手术结束（T2）和进麻醉恢复室30min（T3），检查患者低、中、高切全血黏度，红细胞变形指数、红细胞聚集指数和血浆黏度；②血流动力学指标的检测：记录患者T0、T1、T2、T3的心率（HR）、平均动脉压（MAP）和中心静脉压（CVP）；③免疫功能的检测：分别于手术前和手术结束后，检查患者自然杀伤细胞（NK）、T细胞亚群 CD4+、CD8+含量，并计算 CD4+/CD8+。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各时间段血液流变学的变化 两组患者组内比较，T1期和T2期的低、中、高切全血黏度，红细胞变形指数、红细胞聚集指数和血浆黏度均低于T0期，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组T3期各指标与T0期比较无明显变化（P＞0.05）；两组间各时间段血液流变学指标无明显差异（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者各时间段血液流变学的变化（±s，mPa·s）

表1 两组患者各时间段血液流变学的变化（±s，mPa·s）

注：与组内T0比较，*P＜0.05

组别 时间 高切全血黏度 中切全血黏度 低切全血黏度 红细胞变形指数 红细胞聚集指数 血浆黏度对照组 T0 5.98±0.20 6.86±0.23 11.52±0.56 0.75±0.12 8.68±0.29 1.75±0.15（n=49） T1 5.42±0.18* 6.10±0.19* 10.06±0.49* 0.68±0.09* 7.96±0.23* 1.53±0.09*T2 5.69±0.15* 6.35±0.16* 10.85±0.52* 0.70±0.11* 8.26±0.25* 1.64±0.11*T3 5.92±0.19 6.79±0.20 11.45±0.55 0.74±0.12 8.66±0.28 1.73±0.14观察组 T0 6.02±0.21 6.90±0.22 11.48±0.55 0.77±0.12 8.71±0.28 1.74±0.14（n=49） T1 5.45±0.17* 6.08±0.17* 9.97±0.44* 0.70±0.09* 7.88±0.21* 1.55±0.12*T2 5.71±0.14* 6.35±0.15* 10.54±0.50* 0.72±0.10* 8.32±0.24* 1.65±0.10*T3 5.97±0.20 6.86±0.22 11.46±0.52 0.76±0.11 8.67±0.25 1.73±0.13

2.2 两组患者各时间段血流动力学指标的变化对照组内 T1、 T2、T3期MAP、CVP均低于 T0期，T1、 T2、T3期HR均高于T0期，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组内 T1、 T2 期 MAP、CVP 均低于 T0期，T1、 T2期HR均高于T0期，差异有统计学意义（P＜0.05），T3期MAP、CVP和HR与T0期无明显差异（P＞0.05）；观察组患者 T1、T2、T3期的MAP、CVP高于同时期对照组，T1、T2、T3期HR低于同时期对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者各时间段血流动力学指标的变化（±s）

表2 两组患者各时间段血流动力学指标的变化（±s）

注：与组内T0比较，*P＜0.05；与同期对照组比较，#P＜0.05

组别 时间 MAP（mmHg） HR（次/min） CVP（cmH2O）对照组 T0 83.24±8.20 72.34±7.26 9.45±2.27（n=49） T1 74.88±6.92* 76.65±8.25* 7.12±1.86*T2 77.17±6.16* 75.11±8.84* 8.52±1.82*T3 80.39±8.96* 73.55±8.13* 9.30±2.14*观察组 T0 82.93±8.35 72.16±7.10 9.53±2.31（n=49） T1 77.24±6.87*# 74.20±6.42*# 8.36±1.92*#T2 79.56±6.22*# 73.95±6.77*# 9.09±1.85*#T3 82.32±8.52# 72.44±7.35# 9.48±2.09#

2.3 两组患者治疗前后免疫功能指标的比较 比较两组患者治疗前各项免疫功能指标，差异无统计学意义（P＞0.05）。手术后，两组患者 CD4+、CD8+、NK均降低，CD4+/CD8+升高，观察组 CD4+、CD8+、NK高于对照组，CD4+/CD8+小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后免疫功能指标的比较（±s）

表3 两组患者治疗前后免疫功能指标的比较（±s）

注：与组内手术前比较，*P＜0.05；与手术后对照组比较，#P＜0.05

组别 CD4+（%） CD8+（%） CD4+/CD8+ NK（%）对照组（n=49）手术前 39.22±5.36 30.84±3.49 1.30±0.13 35.21±5.84手术后 33.58±4.21*22.25±2.67*1.56±0.15*27.12±4.76*观察组（n=49）手术前 38.97±5.45 31.01±3.58 1.33±0.13 35.56±5.85手术后 36.84±5.27*#26.33±2.97*#1.40±0.14*#32.89±5.12*#

3 讨论

正常的血液流变性是人体组织器官正常代谢活动的重要基础，可以使血液灌注稳定有效[5]。大量研究[6～8]表明，恶性肿瘤患者体内血液处于高凝、高黏的状态，在受到手术刺激时，会导致血液黏度升高，增加血栓形成的可能，其作用机制是患者自身血液高凝，再加上手术创伤的作用，使体内交感-肾上腺髓质系统兴奋，肾上腺分泌儿茶酚胺释放增加，并促进游离脂肪酸的形成，从而降低血液中红细胞的变形能力，使血液黏度大幅增加，血栓形成风险明显升高。而在手术中采用全身麻醉，可以抑制大脑皮层的投射系统，抑制疼痛刺激的神经反射，减少儿茶酚胺的分泌，降低血液黏度。

研究表明[9]，老年结肠癌患者普遍免疫功能较低，可能是由于年龄增大，免疫系统衰弱，加上肿瘤的刺激，产生免疫抑制因子，抑制患者的免疫功能，使患者容易发生感染。结肠癌根治术是外科大手术之一，对患者刺激较大，有研究[10]显示，手术和麻醉都会对患者的免疫功能产生抑制作用。因此，选择合适的麻醉药物改善手术造成的免疫抑制，对改善患者预后有重要意义。

丙泊酚是一类短效全身麻醉的常用药物，通过静脉注射可以迅速分布，患者短时间内即可入睡，麻醉效果好，并且患者恢复迅速[11]。但是其对循环系统有较明显的抑制作用，使用后患者血压明显降低，而血流动力学的不稳定会影响手术效果。七氟醚是一类人工合成的吸入麻醉药物，现代药理研究[12]证实，较低浓度的七氟醚面罩吸入，就可以使患者迅速丧失意识，而且对心血管系统的影响小，有利于血流动力学稳定性，对气道的刺激也小，减少了呼吸道分泌物的形成，肌松效果强，术中无需追加肌松剂。

本研究两组患者组内比较，T1期和T2期的低、中、高切全血黏度，红细胞变形指数、红细胞聚集指数和血浆黏度均低于T0期（P＜0.05），而两组间各时间段血液流变学指标无明显差异（P＞0.05），说明七氟醚和丙泊酚都能够降低患者的血液黏度，作用机制可能是通过抑制疼痛反应，使患者血管舒张，从而减少血管阻力，使血液黏度降低，降低血栓形成风险。观察组患者T1、 T2、T3期的MAP、CVP高于同时期对照组，T1、 T2、T3期HR低于同时期对照组（P＜0.05），提示麻醉药物会对患者血流动力学的稳定性产生影响，七氟醚的稳定作用要优于丙泊酚，抑制作用更弱，可以起到保护心血管的作用，这与董彦鹏等[13]研究一致。有学者[14]指出，七氟醚还具有减轻心肌损伤的作用，但这需要进一步的研究证实。

T淋巴细胞和NK细胞是机体对肿瘤细胞的主要防御细胞。CD4+和CD8+是T淋巴细胞亚群重要成分，CD4+主要参与免疫应答，CD8+起细胞毒性作用，CD4+/CD8+可以反映机体的免疫功能；NK细胞可以直接杀伤肿瘤细胞。手术后，两组CD4+、CD8+、NK均降低，CD4+/CD8+升高，观察组CD4+、CD8+、NK 高于对照组，CD4+/CD8+小于对照组（P＜0.05），说明七氟醚对患者手术过程中的免疫抑制作用较小，促进免疫调节，使活化的T细胞减少，从而调节体内免疫功能[15]。

综上所述，对老年结肠癌根治术患者采用七氟醚或丙泊酚麻醉，均能降低血液黏度，降低血栓形成风险，但是七氟醚对患者血流动力学影响小，能保护心血管系统，而且能够改善手术中的免疫抑制，是理想的麻醉药物，值得临床推广。