黑甲的皮肤镜观察与鉴别诊断

孟如松

[摘要]黑甲是甲板部分或全部变成黑色或褐色，其病因复杂，主要包括黑素细胞属性和非黑素细胞属性所致色素沉着。其中，甲母质黑素细胞不典型增生所致的甲黑素瘤恶性程度高、易转移、预后差，应引起临床医生的重视。近年来，皮肤镜作为一种无创检查方式，在黑甲的病因学诊断中发挥了重要的辅助作用。本文就黑甲的各类病因及其相应皮肤镜表现综述如下。

[关键词]黑甲；皮肤镜；甲黑素瘤；病因；诊断

[中图分类号]R758.72 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018） 08-0008-03

黑甲是指甲板部分或全部变成黑色或褐色。主要是黑色素或含铁血黄素在甲板内沉积引起，呈线状、纵向排列的色素，亦称“纵向黑甲、色素性甲纵线（纵纹、纵带）”等。黑甲的病因复杂，主要因素有黑素细胞属性和非黑素细胞属性所致色素沉着，黑素细胞属性，包括：黑素细胞活化和黑素细胞增生两种类型。在成人纵向黑甲中约73%主要是黑素细胞活化所致。甲黑素细胞增生可形成甲母质痣和甲恶性黑素瘤。虽然甲恶性黑素瘤少见，只占所有恶性黑素瘤的0.7%?3.5%，但由于其恶性程度高、易转移、预后差，近年来备受关注。传统的方法诊断黑甲主要依靠肉眼判断，其符合率仅为69.0%。而组织病理诊断虽然是金标准，但由于甲解剖部位的特殊性，组织病理取材的不便性，如果盲目活检除创伤外甚至还可引起甲萎缩或损毁，甚至经常取材得不到满意的组织标本而导致病理医师无法作出精确诊断报告等。近年来，皮肤镜无创诊断技术在临床应用得到飞速发展，尤其是在甲病的诊断方面不仅能观察甲板、甲床、甲皱襞、甲母质、甲游离缘，还能观察甲周的结构、颜色和血管情况，因此，皮肤镜对黑甲的早期诊断和鉴别诊断或病程的动态观察和疗效判断及减少盲目活检等均具有重要的临床意义。本文针对黑素细胞属性和非黑素细胞属性所致黑甲的皮肤镜表现及在常见甲病中的临床特征综述如下。

1 常见黑甲的皮肤镜表现模式

黑甲病因诊断的首要任务是鉴别色素是否来自于黑素细胞源性和非黑素细胞源性所致的病变。黑素细胞源性黑甲，主要是黑素细胞活化和黑素细胞增生所致的黑甲，由于黑色素存在于甲板内，在皮肤镜下易发现，表现为直径≤0.1mm的小颗粒。因此，皮肤镜观察到此类颗粒，则病变为黑素细胞来源。非黑素细胞源性，主要是外源性色素、含铁血黄素或真菌和细菌等引起甲板内沉积所致的黑甲，常见黑甲的皮肤镜表现可见下面模式图，见图1。

1.1 黑素细胞来源甲色素沉着：首先在皮肤镜下可见甲板中的色素沉着有微小的黑色素颗粒。如果已确定为黑素细胞来源的黑甲时，则应进一步判断其色素是灰色色素性沉着带或是褐色色素性条带。

1.1.1 灰色色素沉着带：呈多条均质性灰色细线，通常为上皮色素沉着，多数为黑素细胞活化所致而不伴有黑素细胞增生，如药物引起的色素沉着、种族性甲色素沉着、妊娠引起的色素沉着等。皮肤镜下可见甲板有灰色色素沉着带，呈多条均质性灰色细线（图1A）。

1.1.2 褐色色素性条带：褐色条带通常为多个褐色条带组成，可规则或不规则，与痣或黑色素瘤相似，为色素细胞异常增生或增殖所致。黑素细胞异常增生常见于基底层和基底上层中黑素细胞数目增多。主要有以下两种模式。

1.1.2.1 规则模式：为规则间隙和宽度的纵向褐色平行线，与均质性褐色背景条带相关。条带中平行线的色调可以是浅褐色（图1A）、深褐色或黑色（图1B），条带色度基本相似，整个条带中线的间隙和宽度相对一致。组成条带的平行线，是甲母质痣的典型表现。纵向性黑甲的规则模式如果在短期内大量出现，同时有明显的色素加深、增宽、数目增多，或者整个甲板变黑时，则需警惕甲母痣恶变的可能性。

1.1.2.2 不规则模式：多个纵向褐色或黑色线组成条带，线的宽度和间隙不规则、不平行。伴有褐色的甲条带背景。平行线的色调从白色、浅褐色、深褐色、灰色至黑色不等，不规则线条具有不同程度的色素沉着，线条宽度和间隙也有不同。在某些区域可突然断开，在其他区域平行中断（图1C）。有时伴有出血点，这些均为甲恶性黑素瘤的表现。

1.2 非黑色素细胞属性甲色素沉着：常见甲下出血（图1D）、外源性甲色素沉着、甲真菌或细菌感染等。

2 皮肤镜在常见黑甲诊断中的应用

2.1 黑素细胞源性甲色素沉着

2.1.1 黑素细胞增生所致的黑甲：黑素细胞增生是指黑素细胞数量增加所致的黑甲。常见甲雀斑样痣、甲母质痣和甲恶性黑素瘤等。

2.1.1.1 甲母质雀斑样痣：在成人纵向黑甲中甲雀斑样痣最常见，为灰色或棕色纵向细条纹，背景可为浅灰色。组织病理可见轻度到中度的甲母质黑素细胞增生，但细胞不融合。

2.1.1.2 甲母痣：多见于儿童和青年患者，也可以是先天性或获得性，大部分为交界痣。一般情况下，指甲较趾甲更常发生，而拇指甲最为常见。组织病理可见表皮真皮交界处有黑素细胞巢，交界痣多于复合痣。

皮肤镜下表现，在均质褐色的背景上可见规则纵行色素线条（图1B），线条宽度通常≤3mm。线条的间隔、粗细及颜色都均匀，颜色可为淡褐色、深褐色至黑色，线条平行分布，其上可有规则的色素小点。甲母痣的皮肤镜表现要点是色素条带内部每一条纵向线条本身的颜色和粗细相对均匀一致，否则需怀疑恶性甲黑素瘤。在临床皮肤镜观察过程中，有些甲母痣的条带宽度、间隔、颜色及平行性排列并不十分规则，这些是相对而言，在观察过程中要注意小结。先天性甲母痣或婴幼儿甲母痣色素条带常较宽，这些甲母痣多为良性，但仍有个别病例在长期随诊过程中恶变，需提高警惕。该病可出现重度的色素沉着，类似黑色素瘤，需鉴别诊断。

某些先天性掌跖色素痣可累及甲单位，某些甲母痣的近端甲皱襞和甲下皮也可有色素沉着，即Hutchinson征（哈钦森征），因此，临床上常可疑为恶性黑素瘤，但甲母质痣中所见的哈钦森征在皮肤镜下多表现为平行皮沟模式，有助于与甲下恶性黑素瘤的鉴别。此外，有些甲母痣或先天性甲母痣也常见假性哈钦森征，指甲皱襞出现色素沉着、非恶性黑素瘤性肿瘤所致的色素沉着以及半透明的甲皱襞下方的色素沉着，即通过半透明甲小皮可见到甲板的色素沉着[6]。甲母痣长期随诊可发现其线条颜色的深浅或个别伴有规则的色素小點等可能性的改变，但线条的宽度始终不变。一些甲母痣的色素线条有自然消退倾向，甲板上纽姆符号样的蓝灰色小点，就是一种自然消退的标志性皮肤镜表现。

2.1.1.3 甲恶性黑素瘤：甲恶性黑素瘤是黑素瘤细胞原位或浸润性生长所致。临床上表现为不规则和色素不均匀的条纹（图1C），活检病理可见不典型黑素细胞增生。色素带的不规则模式是甲恶性黑素瘤的主要皮肤镜表现。甲黑色素瘤的发生率无种族差异，但在黑色人种或亚洲黄色人种是最常见的黑素瘤亚型。该病常见中、老年人，甲恶性黑色素瘤常累及拇指、拇趾和示指，当然其他甲也可发生，约50%甲恶性黑素瘤患者有外伤史。

皮肤镜的应用对原位或早期甲恶性黑素瘤的诊断具有重要意义，早期为褐色-黑色纵行不规则条带，逐渐增宽，色素明显加深，或三角形色素沉着及微小的凹沟，之后甲板色素向甲周播散，称之为哈钦森征，这些对临床诊断具有重要参考价值。微哈钦森征是指肉眼观察不到、仅皮肤镜下可见的甲周皮肤色素沉着，与表现为肉眼可见的甲周皮肤色素沉着哈钦森征一样，是甲下恶性黑素瘤的特征性表现。如果病情进一步发展，则发生甲变形、龟裂、损毁或缺失，甲周色素斑扩大，形成褐色-黑色肿瘤，肿瘤周围可见深浅不一的色素沉着。有时病变发生于甲床或指、趾末端，也可能不出现甲色素性纵行条带。约有25%的甲恶性黑素瘤为无色素性，表现为无色素性结节，易破溃出血，诊断困难。临床确诊依靠组织病理，但皮肤镜对于早期诊断也很有价值。

侵袭性甲恶性黑素瘤往往有甲萎缩、甲板破坏甚至缺失，伴溃疡、出血等，皮肤镜表现色素线条失去平行性、颜色多样性等。甲恶性黑素瘤常见哈钦森征，与甲母痣的哈钦森征不同，甲恶性黑素瘤皮肤镜下的甲周皮肤色素沉着多呈平行皮嵴模式或混合模式。原位或早期甲恶性黑素瘤在皮肤镜下可见其色素线条的颜色、粗细、间隔都不均匀，且宽度往往≥5mm。另外，有作者提出皮肤镜诊断甲恶性黑素瘤的ABCDEF法则：A代表年龄，好发于50?70岁非洲和亚洲人；B代表线条宽度大于3mm；C代表改变，为甲线条和形态的改变；D为受累指、趾甲，多为单发，拇指>拇趾>示指；E为哈钦森征；F为家族史及个人史有不典型痣或恶性黑素瘤病史者。基于这些指标如有疑问，均应及时进行甲活检，便于进一步明确诊断。儿童色素甲仍要提高警惕，定期随诊。有报道患儿6岁时出现示指黑甲，13岁时出现甲下肿瘤伴疼痛，经切除病理活检显示为恶性黑素瘤。

2.1.2 黑素细胞活化所致黑甲：黑素细胞活化是指黑色素异常甲板内沉积，但黑素细胞的数目不增加所致的黑甲。常导致多个甲受累，皮肤镜下可见甲板有灰色色素沉着带，呈多条均质性灰色细线（图1A）。如某些皮肤病：黑棘皮病、摩擦性黑甲等；系统疾病：Addison病、色斑-胃肠多发性息肉综合征、维生素B12缺乏、库欣综合征、肾上腺术后等；医源性因素：放疗、化疗或服用药物引起的色素沉着，如羟基脲、多柔比星、环磷酰胺，抗疟药物、米诺环素、齐多夫定和氟康唑等药物；重金属中毒：铅、砷、银等；妊娠诱导，以及种族性甲色素沉着或种族性甲下雀斑样痣等。

2.1.2.1 药物和放射线所致的甲色素沉着：药物和放射线所致的黑甲在皮肤镜下呈水平或纵向条带或甲弥漫性变黑（图1A），可累及单个或多个指、趾甲。可引起甲色素沉着的药物，如：米诺环素常引起蓝灰色纵向黑甲，临床上与种族性甲下雀斑样痣常不易鉴别，应用含汞制剂常引起灰色甲，环磷酰胺、氟尿嘧啶和博来霉素等免疫抑制剂常引起弥漫的或横带状褐色色素沉着，接受X线治疗及口服8-甲氧补骨脂素光化学疗法者甲可呈不鲜明的褐色，抗疟药、吩噻嗉等所致的黑甲则偏蓝色。化疗期间或之后、放疗期间或之后及接触放射线等均可导致指、趾甲色素沉着。

2.1.2.2 种族性甲色素沉着：多见于肤色较深的人种，为生理性甲纵向色素沉着，约90%的黑人可见纵向黑甲。种族性甲色素沉着临床表现为一个或多个指、趾甲上黑色条带，皮肤镜下，在灰色背景上有规则的纵向灰色或灰褐色线条，线条常为多带性，色调、粗细、间隙和平行性都比较均匀一致，外侧边界往往比较弥散（图1A）。

2.1.2.3 内分泌疾病所致甲色素沉着：阿狄森病、库欣综合征、甲状腺功能亢进、肢端肥大症及妊娠期等。皮肤镜表现与药物或放射线导致的纵向黑甲类似（图1A）。

2.1.2.4 Laugier-Hunziker综合征：本病是一种获得性色素性疾病，其特征表现为纵向黑甲和唇部、口腔、肛门、生殖器区色素沉着斑等。甲色素沉着可表现为1?2mm宽的单条或双条带，或甲板侧缘均质性色素，整个甲板受累罕见。这种类型的色素沉着有时可表现为假性哈钦森征。

2.1.2.5 甲炎症性疾病相关的色素沉着：本类疾病常见原因有慢性放射性皮炎和连续肢端皮炎等，随着炎症的进展色素沉着变得更加明显，通常伴有甲瘢痕和甲板表面异常。

2.1.2.6 HIV感染相关的甲色素沉着：本病通常累及多个甲，并与掌、跖及黏膜色素沉着斑相关。

2.1.2.7 其他非黑色素细胞的甲肿瘤所引起的甲色素沉着：营养性甲色素沉着、创伤性甲色素沉着、系统性红斑狼疮和硬皮病等均可致甲色素沉着，皮肤镜表现为灰色色素沉着带，也可呈多条均质性灰色细线等（图1A）。

2.2 非黑色素细胞来源的甲色素沉着

2.2.1 甲下出血或血肿：甲下出血或血肿多由外伤引起。临床表现可于外伤后立即或数日后出现。通常表现为暗红色或红蓝色斑片，陈旧性出血可呈黑色斑片，有时可见散在性短小线状或散在性点状出血斑。出血较多未及时排出时，可继发甲营养不良或甲板脱落。可发生任何年龄，无性别差异，拇指、示指和拇趾相对多见。外伤严重时，痛疼明显者易于诊断，患者遗忘或忽视外伤史而诊断困难时，可削取少许出血部位甲屑，用尿试纸作隐血试验，阳性可以确诊。根据出血时间的不同，皮肤镜表现为红色或红黑色的色斑，通常可以见到沿色斑近端或侧缘出现圆形红色、红黑色小球，远端多数伴有条纹（图1D）。病程较长者也可因含铁血黄素沉积而成橙黄色，形状不规则，有时周边可有卫星灶出血点，色素呈均质性，无黑色素颗粒，甲下出血或甲下血肿并不能排除伴随可引起出血的甲下肿瘤存在的可能，因此，持续性的甲下出血样改变需提高警惕，建议行甲活检。

2.2.2 外源性色素沉着：常见外源性甲色素沉着的原因有接触某些腐蚀性化学试剂或局部外用某些药物，如硝酸银、乳酸依沙吖啶、烟草等，某些化妆品也可致外源性色素沉着，如指甲油或染发剂等。

2.2.3 甲真菌或细菌感染所致甲色素沉着：真菌性黑甲，主要是感染红色毛癣菌（黑色变种）或暗色真菌（如双间柱顶孢）可出现色素沉着。常见甲板远端，皮肤镜下可呈现较宽的黑色条纹，均质表现，甲板增厚。

3 结语

临床上如何做到甲恶性黑素瘤不漏诊或不误诊，如何提高黑甲诊断的符合率，确保良性病变不过度医疗而导致指、趾甲的损毁是本文综述撰写的目的。近年虽然皮肤镜在甲病的诊断中已逐渐被采用，但绝对不能忽视皮肤镜诊断甲病的局限性，因指、趾甲的解剖特点、个体差异、疾病的变化导致皮损具有不同表现，因此，皮肤镜影像特征的表现差异也很大，这就增加了临床诊断的难度，尤其是可疑恶性黑素瘤特征表现时最终还是依靠组织病理确诊。另外，有以下问题应引起重视：①对患有甲沟炎或甲下、甲周经常反复破溃或出血的患者，虽然未见明显黑甲的皮肤镜诊断指征，建议组织病理活检，以排除甲下无色素性恶性黑素瘤的可能性；②任何伴有甲板不规则的皮肤镜色素沉着模式在不能确诊其他甲病时，或与甲营养不良包括部分甲破坏或甲板缺失相关的甲色素沉着时，除了定期随诊以外，建议组织病理活检越早越好；③在皮肤镜检查过程中，经常难以明确诊断，因此结合病史、体格检查、病原学检查、皮肤镜检查、组织病理或其它检查等进行综合判断，对提高甲病的诊断水平有所帮助；④利用皮肤镜观察和诊断黑甲时存在一定主观性，要求操作者具备一定的经验，熟练掌握运用皮肤镜诊断的指征和适应证的选择，从而更好地提高黑甲诊断的符合率。

综上所述，皮肤镜检查便捷、无创、直观，可观到肉眼不可见的微观图像信息，这些信息又与组织病理学之间存在著明确的对应关系，为甲病的早期诊断和鉴别诊断奠定了基础，在临床应用中日益受到关注。但是，目前应用研究文献报道甚少，期待众多学者的参与和探索，为提高甲病的临床诊疗、科研和教学水平作出应用的贡献。