成人和儿童单发纵行黑甲皮肤镜表现回顾性对照研究

钟剑波 杨萍

[摘要]目的：比较成人和儿童单发纵行黑甲皮肤镜的表现，探索成人和儿童纵行黑甲的管理方法。方法：对2015年5月-2018年2月笔者科室诊治的86例儿童及成人单发LM患者的临床及皮肤镜下特点（出血点、棕色背景、不规则线条、规则线条、灰色背景伴灰色条带、micro-Hutchinson征、镜下可见微小凹槽、Hutchinson征、色素球及假性Hutchinson征）进行回顾性对照分析。结果：成人组63例，男女比43：20，平均年龄36.5岁。黑色条带宽度平均3.83麵，拇指受累最常见。皮肤镜下表现为出血点4例（6.35%），棕色背景41例（65.08%），不规则线条9例（14.29%），规则线条34例（53.97%），灰色背景伴灰色条带22例（34.92%），micro-Hutchinson征4例（6.35%），镜下可见微小凹槽2例（3.17%），假性Hutchinson征3例（4.76%），色素小球3例（4.76%），Hutchinson征9例（14.29%）；兒童组23例，男女比14：9，平均年龄6.8岁。黑色条带宽度平均2.78匪，拇指受累最常见。出血点0例（0%），棕色背景19例（82.61%），不规则线条5例（21.74%），规则线条13例（56.52%），灰色背景伴灰色条带4例（17.39%），micro-Hutchinson征2例（8.70%），镜下可见微小凹槽0例（0%），假性Hutchinson征8例（34.78%），色素小球4例（17.39%），Hutchinson征10例（43.48%）。儿童组纵行黑甲Hutchinson征（P=0.004）和假性Hutchinson征（P<0.001）较成人常见，色素小球儿重组略多于成人组（P=0.058）。结论：Hutchinson征、假性Hutchinson征和色素小球在儿重中更为常见，证实皮肤镜在纵行黑甲筛查和随诊中的作用。

[关键词]成人；儿童；皮肤镜；黑甲

[中图分类号]R758.72 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018） 08-0016-04

纵行黑甲（longitudinal melanonychia， LM）是指自甲母质发出向指尖延长的纵行色素沉着条带。LM多认为与甲母痣、雀斑样痣乃至甲黑素瘤相关，也可能与药物、外伤、感染及系统性疾病（Addison病、色素沉着息肉综合征等）相关。对于LM的诊断尚缺乏明确的标准。因甲板遮挡，甲母质和甲床难以肉眼观察。皮肤镜做为一种无创性的检查手段，因其放大和偏振光原理，可获得更多信息，而被认为是甲病诊断的有利工具。多发LM发生甲黑素瘤的可能微乎其微，因此，临床上单发纵行黑甲更需判断良恶性，而皮肤镜则是很好的辅助检查工具。既往研究显示成人（≥16岁）和儿童（≤12岁）LM的皮肤镜模式差异明显，为了深入研究成人与儿童皮肤镜的表现差别，笔者收集了2015年5月-2018年2月皮肤科诊治的儿童及成人共86例单发LM患者的临床及皮肤镜下特点进行回顾性对照分析，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选取来自2015年5月-2018年2月杭州市第一人民医院皮肤科门诊LM就诊的86例患者，排除多发LM、肿瘤，甲癣、银屑病、甲扁平苔癣等存在干扰因素的患者。对于入组的病例，详细记录性别、年龄、部位及皮肤镜下表现等资料并采集临床和皮肤镜照片归档保存，以便进一步分析。成人组：63例，男女比43：20，平均年龄36.5岁，黑色条带宽度1?15mm，平均3.83mm；儿童组：23例，男女比14：9，平均年龄6.8岁，黑色条带宽度1?7mm，平均2.78mm。

1.2 皮肤镜检查：使用Dermlite DL3N型皮肤镜（美国3Gen），在皮肤镜镜头表面涂抹“医用超声耦合剂”（杭州凯普乐医疗器械有限公司），与甲板表面及指尖冠状面行接触式皮肤镜偏振光检查，使用iPhone6 Plus相机行皮肤镜摄影。根据Roger等[1]提出的纵行黑甲皮肤镜特点：出血点、棕色背景、不规则线条、规则线条、灰色背景伴灰色条带、micro-Hutchinson征、镜下可见微小凹槽进行归档记录。同时，根据Braun等的报道及国际黑甲研究学组的共识，对Hutchinson征、色素球及假性Hutchinson征进行记录。

1.3 治疗方法：对于儿童患者，每3?6个月复诊1次，进行临床和皮肤镜图像记录评估。成人组Hutchinson征阳性（皮肤镜检查排除假性Hutchinson征）、micro-Hutchinson彳正、有不规则线条及进展显著的，在患者同意后行甲纵行部分切除，完整切除甲板、甲皱襞、甲床及甲母质并行病理检查。对不同意手术的，每3?叶月复诊1次，进行临床和皮肤镜图像记录评估。

1.4 统计学分析：将记录数据进行整理，在两组间用Numbers（version5.0.1）软件行卡方检验。

2 结果

2.1临床资料：成人组拇指受累最常见，见表1。皮肤镜下表现为出血点4例（图1），棕色背景41例，不规则线条9例，规则线条34例，灰色背景伴灰色条带22例（图2），micro-Hutchinson征4例（图3），镜下可见微小凹槽2例（图4），假性Hutchinson征3例，色素小球3例（图5）。本组行手术病理检查6例，其中4例诊断为甲母痣者术后随访6?20个月，均未复发，2例诊断黑色素瘤（图6），转入肿瘤科继续治疗。本组中1例LM首诊12个月后自行消失。

儿童组拇指受累最常见。棕色背景19例，不规则线条5例（图7），规则线条13例，灰色背景伴灰色条带4例，micro-Hutchinson征2例，假性Hutchinson征8例（图7），色素小球4例，镜下可见微小凹槽和出血点均为0例。儿童组均未行手术治疗而临床每3?6个月复诊1次。1例首诊14个月后纵行黑线自行消失（图8）。

2.2 数据统计分析：将两组数据按照皮肤镜下模式进行卡方分析，结果见表2。

3 讨论

LM在皮肤科门诊常见，黑素细胞来源的LM主要包括甲母质黑素细胞活化、雀斑样痣、甲母痣及甲黑素瘤；非黑素细胞来源的LM包括有甲乳头状瘤、Bowen病、甲下出血等，其他包括药物、外伤、感染及系统性疾病（Addison病、色素沉着息肉综合征等）引起，但总体发生率较低，且皮肤镜下有其他伴随症状，本文不做讨论。单个指/趾的LM因其可能为甲黑素瘤的早期表现之一，所以受到医患双方重视。但既往累积资料较少，病理活检对甲板可造成永久性损害，患者常有惧怕心理而不愿配合，因此获得甲疾病的病理诊断并非易事。临床对于LM的无创性检查需求强烈，因甲板遮挡，甲床及甲母质无法被肉眼直视，临床判断较为困难。偏振光皮肤镜作为一种无创的检查手段，在甲疾病的研究上具特有优势，目前在甲疾病的筛查和诊断中起到越来越重要的作用。

Stolz等于1994年首先发表关于LM皮肤镜表现的论文，Ronger等于2002年提出了LM皮肤镜下模式，包括：①出血点；②棕色背景；③不规则线条；④规则线条；⑤灰色背景伴灰色條带；⑥micro-Hutchinson征；⑦镜下可见微小凹槽。其中棕色背景与不规则纵行线条被认为与黑素瘤高度相关。Braun等又在此基础上提出LM皮肤镜模式：①灰色条带；②棕色条带；③规则线条；④不规则线条，并认为灰色条带代表黑素细胞的活化，棕色条带代表黑素细胞增生，不规则的线条与黑素瘤密切相关。国际黑甲研究学组和国际皮肤镜学会于2013年发表了 LM鉴别诊断线索共识。共识认为以下六点与甲黑素瘤高度相关：①色素条带占甲板宽度2/3以上；②灰色和黑色条带；③不规则的色素条带；④Hutchinson征和micro-Hutchison征；⑤甲板损毁；⑥色素颗粒。本研究综合参考Ronger S和国际皮肤镜学会的共识，共采用9个皮肤镜模式进行对照。研究发现，假性Hutchinson征（P=0.0002）和色素颗粒（P=0.058）在儿童更为常见。儿童组黑甲的平均宽度（2.78mm）小于成人组（3.8mm），其他征象在儿童和成人组间均未发现有统计学意义差异。除黑甲的宽度外，本研究的结果与Jungyoon等报道的韩国儿童成人黑甲皮肤镜表现对照结果基本一致。

Hutchinson征在成人中被认为与黑素瘤密切相关，而儿童黑甲Hutchinson征多被认为与黑素瘤无关。韩晓峰等曾对Hutchinson征阳性的32例儿童进行病理检查，均未发现黑素瘤证据。欧洲和美国也曾分别有40例和30例的儿童黑甲的病理检查样本，也均未发现与黑素瘤相关。假性Hutchinson征是指色带透过甲小皮生成的伪影，而micro-Hutchinson是指肉眼不可察觉而皮肤镜下可见的甲皱襞色素沉着。本研究儿童组肉眼观察Hutchinon征阳性达10例，其中8例经皮肤镜检查证实为假性Hutchinson征，另有2例为mirco-Hutchinson征。成人组Hutchinson征9例，与儿童组存在显著差异（P=0.004），其中假性Hutchinson征3例（见表2），排除假性Hutchinson征后6例成人患者中2例证实为甲黑素瘤，2例为甲母痣，2例患者拒绝手术继续随访，另有2例micro-Hutchinson病理诊断为甲母痣。本结果证实成人 Hutchinson征与黑素瘤存在一定相关性，但Hutchinson征仍是其他良性疾病的表现。儿童组Hutchinson征更为常见，本研究23例患儿均未选择手术治疗而密切随诊，对家长的担心予以耐心解释，避免了过度治疗可能造成的儿童生理和心理不良影响，虽未能有病理诊断，但本组病例随访最长达3年以上而无异常情况发现，笔者推论黑素瘤可能性不大。

Braun等认为假性Hutchinson征可能与Addison病、Bowen病、Peutz-Jeghers综合征和药物等相关，但以上情况在儿童的发病率和LM的发病率显然不符。儿童假性Hutchinson征较成人多见的原因可能与儿童甲护皮菲薄，其下色素条带更容易透过有关。本研究儿童组10例肉眼观Hutchinson征有8例通过皮肤镜检查被证实为假性Hutchinson征，成人组为9/3，两组间存在显著性差异（P=0.040），证实皮肤镜辅助诊断可以显著降低肉眼观察Hutchinson征造成的过度诊治。Micro-Hutchinson征的临床意义研究较少，研究发现甲黑素瘤中该征象的发病率显著高于良性病变，本研究中行病理活检的2例成人micro-Hutchinson病理诊断为甲母痣，笔者推测该征与Hutchinson征本质相同只是程度上的差别。

也有学者采用拔除甲板后再行皮肤镜检查来提高准确性。Hirata及G?ktay等总结术中皮肤镜检查，认为皮肤镜下纵行色带伴有的色素颗粒为痣细胞巢或者嗜黑素细胞增多，多见于儿童良性病变。韩晓峰等行术中皮肤镜检查对照病理结果，认为规则棕色模式伴色素球多支持甲母痣。本研究儿童组色素颗粒略多于成人组（P=0.058），笔者推论可能与儿童甲母质黑素细胞活跃程度较高有关，两组间比较分析缺乏统计学意义可能与儿童组样本量较小有关。

Braun等总结认为：灰色均质条带代表黑素细胞的活化，棕色均质条带代表黑素细胞增生，规则棕色条带代表甲母痣，而不规则线条则与黑素瘤密切相关。但实际对于颜色和线条的判断存在一定主观性，不同检查者可能得出不同结论。不断加强培训可以提高检查结果的准确性和一致性，同时，强调定期随诊行临床及皮肤镜检查也可以显著降低判断误差，提高诊断准确率。本研究儿童和成人不规则线条的发生率并无显著性差异，但成人组中2例黑素瘤均可见不规则线条，说明在儿童和成人的LM皮肤镜模式意义存在差异。

儿童和成人LM的皮肤镜模式一直被认为存在差异，但国内尚未有对照数据发表，国外也鲜有报道。本研究共收集63例成人及23例儿童，且把研究对象设定为单个指/趾黑甲。因其可能为甲黑素瘤的早期表现之一，对照更具意义。本对照研究发现成人儿童LM的Hutchinson征和假性Hutchinson征存在显著性差异，而其他常用皮肤镜模式中并无显著性差异。儿童LM的诊治存在争议，皮肤镜随访可作为鉴别诊断的有效工具。但成人LM皮肤镜下模式是否适用于儿童仍值得商榷。皮肤镜国内应用时间短，样本量小，且采用标准都取自国外人群样本，是否适用于中国人LM诊断尚需进一步研究。相信随诊研究的逐步深入，可以建立适合中国人的LM皮肤镜诊断模式。儿童成人LM相同皮肤镜模式代表的临床意义存在不同，盲目将成人LM的皮肤镜模式用于儿童，会增加过度诊疗风险，也提示需要建立适用于儿童LM的皮肤镜诊断模式。

皮肤镜检查对于成人和儿童LM的筛查和随访都有重要意义，且可大幅减少不必要的病理活检，显著提高患者生活质量。但皮肤镜并不能取代病理组织学检查，病理仍为甲疾病诊断的金标准。本研究的缺点在于样本量小，且儿童患者未行病理检查，皮肤镜检查结果不能完全和病理检查结果结合对照，存在漏诊误诊的可能。需要扩大样本量和长期随访进一步研究。