HIV阴性儿童马尔尼菲青霉菌病3例临床分析

李莉，李晶，郑荣飞，郑跃杰，王文建

(广东省深圳市儿童医院呼吸科，深圳 518038)

马尔尼菲蓝状菌(Talaromycesmarneffei)是青霉菌属中唯一的双相真菌，是一种机会致病菌，常见于人类免疫缺陷病毒 （human immunodeficiency virus，HIV)感染的患者，是艾滋病的指征性疾病[1]。其可寄生于细胞内，感染后临床表现为局限型或播散型，易误诊为结核或组织胞浆菌病[2]。近年来，HIV阴性人群及儿童马尔尼菲青霉菌病（penicilliosismaneffei，PSM）的病例报道逐年增加，为进一步了解该病，现总结我院3例临床病例如下：

1 临床资料

例1，女，2岁5个月。因发热1周，精神差1d为主诉于2017年8月29日入院。患者于1周前无明显诱因出现发热，以低热为主，体温最高37.8C，偶咳嗽、流涕，无呕吐、腹泻，末予特殊处理，1d前患儿出现精神反应差，嗜睡，不愿站立，无抽搐、烦躁，遂就诊于当地医院。查头颅CT示“左侧基底节区占位性病变?右侧脑室前角条状低密度影，颅内感染?颅内多发斑点状高密度影，考虑结节性硬化?”，予头孢曲松抗感染、补液等对症支持治疗，患儿病情无好转，遂入我院就诊。入院查体：T37.2℃，P120 次/分，R30 次/分，T13kg，BP102/66mmHg，嗜睡状态，反应差，按压眼眶哭闹时嘴角右侧歪斜，全身皮肤未见皮疹，浅表淋巴结未扪及肿大，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝，颈抵抗阳性，咽充血，扁桃体I°肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心音有力，律齐，心前区未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双侧巴氏征阳性。既往史及家族史均无特殊。辅助检查：体液免疫：IgM 2.15g/L、IgG 29.03g/L余无异常。淋巴细胞免疫分析：总T淋巴细胞百分比 (T%)33.89%、辅助/诱导T淋巴细胞百分比 (CD4+T%)23.12%、抑制/细胞毒T淋巴细胞百分比(CD8+T%)9.18%、辅助/诱导 T 淋巴细胞计数(CD4+T#)711/μl、抑制/细胞毒 T淋巴细胞计数 (CD8+T#)282/μl。HIV、血液串联质谱、尿筛查、自身抗体11项+ANA+ANCA、外斐试验、寄生虫全套均阴性。真菌D-葡聚糖检测43.78pg/ml。8月29日查脑脊液：无色透明、潘氏蛋白定性+、细胞总数41×106/L、白细9×106/L、总蛋白 746.8mg/L、葡萄糖 1.36mo1/L。9 月1日查脑脊液：无色透明、潘氏蛋白定性+、细胞总数 26×106/L、白细胞 6×106/L、氯测 113.5mol/L、总蛋白635.1mg/L、葡萄糖0.99mmo/L。9月6日查脑脊液常规：无色透明、潘氏蛋白定性+、细胞总数26×106/L、白细胞 7×106/L、氯测定 142.1mmol/L、总蛋白1917.8mg/L；结核免疫分析阴性。8月30日查胸部CT：两肺多发异常密度影，考虑感染性病变可能，结核不除外。8月30日查颅脑MRI平扫+增强：右侧顶枕叶、基底节区脑梗塞可能：双侧大脑半球多发异常信号，伴弥漫性软脑膜强化，考虑颅内感染性病变，不除外结核。8月31日查头颅CT：参照2017年8月30日查头MRI：⑴双侧基底节区、左侧部分额叶、岛叶及右侧顶枕叶可见多发片状低密度影，脑沟脑裂消失，考虑脑梗塞可能；⑵颅内多发钙化灶。9月9日头颅CT复查：双侧大脑半球弥漫性肿胀，程度较街稍加重，警惕脑疝形成。9月3日、9月4日查胸片：肺炎，9月7日查肺炎较前进展；9月4日支气管镜：气管内膜炎症。

入院诊治过程：入院先予头孢曲松、阿昔洛韦、美罗培南抗感染治疗，甘露醇、高张钠降颅压、尼莫地平改善循环、呼吸机辅助通气等症状未见缓解，联合胸部、头颅CT影像及结核病院专家会诊意见给予异烟肼+利福平+吡嗪酰胺抗痨，地塞米松抗炎，完善腰椎穿刺术及支气管镜灌洗术，脑脊液及肺泡灌洗液培养回报马尔尼菲蓝状菌阳性，改用两性霉素B联合伊曲康唑抗真菌治疗，同时行右侧额颞顶骨去骨瓣减压术，但患儿颅内压持续增高，意识障碍进行性加重，患儿家属最终放弃治疗患儿死亡。

例2，男，1岁2个月。患儿因间断性发热伴3月伴腹胀于2018年2月12日入院，3月前患儿出现明显腹胀，偶伴腹泻，及间断中高热，热峰波动在38.0-38.7C之间，热型无规律，先后多次于外院就诊，给予头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南等抗感染，丙球支持治疗及输血、补充白蛋白、腹腔引流等，患儿腹胀无好转，入院前3d出现反复高热，热峰40.5℃，伴寒战，无抽搐，无腹泻、呕吐，无脓血便，遂入院就诊。既往患儿6个月大时在我院诊断高IgM综合征，每月规律注射免疫球蛋白，入院前3个月患儿家属自行停止注射免疫球蛋白。入院查体 ：T37℃ ，P115 次/min，R24 次/min，WT9.5kg， 神清，精神稍倦怠，反应尚可，营养一般，全身皮肤及粘膜中度黄染，无发绀和皮疹、皮下出血点，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结末触及。前囟近闭，结膜无充血，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇稍苍白，稍干燥，颈软无抵抗，咽无充血，口腔粘膜光滑，双侧扁桃体未见，未见分泌物，呼吸不促，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿哕音。心音有力，律齐，未闻及杂音。腹隆，腹壁静脉曲张，无压痛及反跳痛、肌紧张，肝牌触诊不满意，肠鸣音正常，4次/min，移动性浊音阴性。四肢肌张力正常，神经系统查体未见明显异常，肢端尚暖。

辅助检查：丙氨酸氨基转移酶测定164IU/L、天门冬氨酸氨基转移酶测定302；体液免疫：免疫球蛋白 G21.83g/L、免疫球蛋白M0.38g/L、免疫球蛋白A0.09g/L；淋巴细胞免疫分析：T%：80.87%、CD4+T% ：54.88% 、CD8+T% ：23.18% 、CD4+T#：1751/μl、CD8+T#：740/μl，巨细胞病毒 IgM 抗体(+)24.2U/ml、 巨细胞病毒 DNA(血)5.10E+2拷贝/m l；02.26真菌D-葡聚糖检测420.40pg/m l；结核免疫分析、HIV、血尿筛查均阴性；肝胆胰脾及门静脉超声：门静脉海绵样变性，肝脏声像异常，脾脏弥漫性增大胸部CT：提示两肺散在多发间质性病变，两侧少量胸腔积液。入院诊治过程：入院后先予头孢哌酮舒巴坦、复方磺胶甲嗯唑片口服、更昔洛韦抗感染，血培养马尔尼菲蓝状菌阳性，予伊曲康唑静点及丙种球蛋白5g免疫支持治疗，2周病情好转，出院后给予伊曲康唑口服液继续口服3个月，随访患儿病情稳定。

例3，女，8岁。因咳嗽1个月，加重1周为主诉于2017年8月7日入院。既往史：1岁时曾因患“脾结核”，现已治愈。1个月前患有“水痘”。入院查体 ：T36.3℃ ，P100 次/min，R20 次/min，WT20.5kg，BP96/63mmHg。神清，精神反应可，全身可见大量散在结痂及瘢痕，无溃烂及流融，左侧颈部可扪及一枚约3×3cm大小包块，质韧，无压痛，活动度差，呼吸平顺，未见三凹征，双肺呼吸音稍粗，左侧呼吸音较右侧弱，未闻及明显干湿性罗音，心音有力，律齐，心脏各辫膜区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未触及肿大。

辅助检查：肝代、肝酶、肾功能、心肌酶、体液免疫基本正常；HIV、结核免疫分析阴性；淋巴细胞免疫分析：T%：62.78%、CD4+T%：41.16%、CD8+T%：14.63%、CD4+T#：501/μl、CD8+T#：178/μl。 纤维支气管镜：气管内膜炎症，肺泡灌洗液结核杆菌DNA阴性，胸部CT：左肺上叶大片状实变影并两种多发结节影，纵隔肿大淋巴结，考虑感染性病变，结合病史，结核可能。复查肺部CT：两肺感染性病变：肺空洞形成，左肺上叶大片实变影，左侧少量胸腔积液。

入院诊治过程：入我院后给予头孢曲松抗感染治疗，肺CT提示结核可能，患儿家属自行前往结核病院考虑“继发性肺结核?淋巴结结核?”，予抗结核药治疗1个月余，症状未见缓解，复查肺CT病情进展，遂在外院行肺组织活检提示：肺肉芽肿性病变，符合马尔尼菲蓝状菌感染，给予伏立康唑治疗，现病情稳定。

2 讨论

例1患儿胸部CT示两肺可见散在多发团片状异常密度影，周围可见不规则环状或花环状高密度影环绕。

例2头颅CT显示双侧大脑半球脑组织肿胀，大部分灰白质分界不前，脑实质密度不均勾减低。

例3肺部CT：两肺可见较多散在分布的结节影，左肺上叶可见大片状实变影，可见两点状高密度影。

马尔尼菲青霉菌病(penicilliosismaneffei，PSM)是马尔尼菲蓝状菌感染所致的一种罕见真菌病，其流行病学特征在过去30年内发生了很大改变，该病不仅仅局限于HIV阳性感染者[3]，可以感染免疫功能低下甚至免疫功能正常者。Chan JF等[4]回顾了119例感染PSM HIV阴性的患者，除1例患者无其他合并症，余患者均分别合并了急慢性淋巴细胞白血病、肺结核、原发性胆汁性肝硬化、系统性红斑狼疮、造血干细胞移植术后等。Wen Zeng等[5]回顾了7例非HIV PSM婴幼儿，其中5例有反复肺炎、鹅口疮、先天性巨结肠及嗜血细胞综合征。本组3例患儿HIV均阴性，例2患儿合并原发性免疫缺陷病高IgM综合征，例1未发现合并其他基础疾病，例3在发病前一月患有水痘，查阅文献未发现有水痘合并PSM的相关报道，但有研究表明[6]感染了水痘的部分患者不仅CD4+T细胞数量进行性减少而且还存在活化功能障碍，该患儿是否因此感染PSM有待进一步研究。

非HIV感染PSM患者的临床症状主要为发热、咳嗽、贫血、体重减轻。肺是最常累及的器官，胸部影像学可表现为弥漫性网结节改变，局限性或弥漫性蜂窝样改变及间质性改变，可有肺门及纵隔淋巴结肿大，胸腔积液，少数可表现为肺部团块、空腔形成、多发性结节和弥漫性粟粒状影等[7，8]，由于其影像学多样，临床中可导致误诊。胡文清[9]等报道的6例非HIV感染的PSM患者在初诊时误诊了5例，其中误诊为肺癌1例，淋巴瘤1例，肺癌与淋巴瘤鉴别1例，结核与肿瘤鉴别2例。廖晚珍[10]报道了1例误诊为结节病。本组例1患儿胸部CT为：两肺纹理增粗，可见散在多发团片状异常密度影，密度不均匀，中央呈相对低密度影，多分布于支气管远端，周围可见不规则环状或花环状高密度影环绕。例3为左肺上叶大片状实变影并两肺多发结节影，纵隔肿大淋巴结，两者最初均误诊为肺结核，给予诊断性治疗后症状未改善，最终分别通过肺泡灌洗液培养及肺组织活检确诊为PSM。由于肺部非特异性影像学表现，临床易误诊，对于那些肺部病变不明原因或影像学疑似结核的患者，特别是合并有免疫缺陷病或使用免疫抑制剂治疗以及对抗生素治疗疗效不佳的患者需高度警惕马尔尼菲蓝状菌感染。

PSM累及神经系统较为少见，多发生在HIV阳性患者，HIV阴性患者则更为罕见。临床表现可表现为伴随发热的意识模糊、焦虑不安、情绪低落等非特异性症状。Thuy Le等[11]回顾了21例HIV阳性的PSM所致的中枢神经系统感染患者 (均从脑脊液中培养出马尔尼菲蓝状菌)，病情发展迅速且病死率高，12例患者在入院72h内死亡，死亡率达81%，仅有3例患者存活，这3例存活患者均在神经系统症状出现24h内就使用了两性霉素B。刘佳红[12]报道了1例非HIV患者播散性马尔尼菲蓝状菌感染累及中枢神经系统，临床表现为突发神志不清、四肢痉挛、全身抽搐、口吐白沫。段震映[13]则报道了非HIV患者马尔尼菲蓝状菌感染 （均通过组织病理学证实）致多发脑脓肿2例，临床表现分别为突然晕倒，伴肢体抽搐、意识障碍、牙关紧闭、口吐白沫、双眼上翻及单侧肢体活动障碍。本组例1患儿以发热伴精神差起病，后逐渐出现意识障碍。头颅MRI提示双测大脑半球多发异常信号，伴弥漫性软脑膜强化，考虑颅内感染性病变，不除外结核。病初考虑为结核性脑膜炎，给予抗痨治疗症状未见缓解，最终脑脊液培养出马尔尼菲蓝状菌得以确诊，给予两性霉素B联合伊曲康唑治疗，但患儿病情发展迅速，出现大面积脑梗塞，颅内压持续升高最终死亡。虽然PSM累及神经系统较为少见，尤其发生在HIV阴性患者且导致大面积脑梗塞更为罕见，但因其病情进展迅速且预后差，临床工作中应充分考虑其可能性，尽早行相关检查得以确诊。

从临床标本分离培养出具有双相型的马尔尼菲蓝状菌是诊断PSM的金标准，其中骨髓和淋巴结标本最敏感，其次为皮肤、血液、脑脊液、关节液、肺泡灌洗液等[14，15]。本组例1为脑脊液培养及肺泡灌洗液培养阳性，例2为血培养阳性，例3为肺活检组织病理学。传统的涂片镜检、组织病理检查和真菌培养是金标准，但是比较费时，临床中为达到早期诊断早期治疗，需要快速、灵敏度高和特异性强的检测手段。近年来核酸诊断包括临床分离株鉴定及临床标本的直接检测，因其高敏感性、高特异性以及检测时间短等特点，是今后早期诊断的发展趋势[16]。

目前证实对治疗PSM有效的药物有两性霉素B、伊曲康唑、伏立康唑等，美国CDC推荐治疗艾滋病合并PSM的方案为先静脉滴注两性霉素B2周，剂量为0.6mg/(kg·d)，再口服伊曲康唑10周，剂量为400mg/d，泰国则为两性霉素B每天0.6mg/(kg·d)治疗2周，继用伊曲康唑400mg/d，治疗6周。我国对PSM推荐的治疗方案是先静脉滴注两性霉素 B0.6mg/(kg·d)，2周后改口服伊曲康唑400mg/d，维持治疗10周。叶萍等[17]对不同方案治疗PSM的疗效进行分析认为两性霉素B联合伊曲康唑为治疗PSM的有效方法，但对于有肝肾功能损害或不能耐受两性霉素B的患者，伏立康唑在安全性及疗效方面更具优势。目前，国内外对于艾滋病合并PSM均主张完成治疗疗程后进行二级预防，即予口服伊曲康唑200mg/d预防复发，且当CD4+T淋巴细胞＞100/mm3时较少复发，随着CD4+T淋巴细胞的增长复发的概率越低[18]。HIV阴性PSM可参照HIV阳性PSM治疗指南，同时治疗基础疾病。本组例2因其有高IgM综合征，我们予以二级预防，动态监测患儿CD4+T淋巴细胞。

PSM临床表现缺乏特异性，给临床诊断带来困难。结合我院3例病例，我们认为若临床上出现常规治疗疗效欠佳，特别是合并有免疫缺陷病或使用免疫抑制剂治疗的患儿，胸部及头颅影像学多样且与结核类似时，应及时采集血液、骨髓、支气管肺泡灌洗液或组织活检等标本进行相关马尔尼菲蓝状菌检查，到达早期诊断、早期治疗、改善预后。