中西医干预对109例高龄备孕女性卵巢储备功能及受孕率的影响

易丹妮 何耀娟 刘晓青 陈粮 钟毅征

广州市妇女儿童医疗中心妇科门诊（广州510180）

高龄女性（＞35周岁）临床妊娠率急剧下降，自然流产的发生风险也随年龄增加明显增高。年龄是引起女性生育能力下降的最主要因素之一，其主要原因是卵巢储备功能下降，另外，慢性盆腔炎症、生殖系统肿瘤及子宫内膜的容受性下降等亦可导致女性生育能力下降。提高卵巢储备功能是提高女性生育能力的关键环节。本研究采用中医补肾和西医对高龄非不孕女性进行干预研究，分析其对卵巢储备功能和受孕率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究纳入2015年1月至2017年7月在我院妇科及中医门诊就诊且年龄在35～40岁之间的备孕女性109例。所有入组研究对象依据个人自主选择分为两组：观察组53例，对照组56例，观察组和对照组患者药物治疗前年龄、病程和性激素及血清抗苗勒氏管激素（AMH）水平的比较详见表1。

1.2 研究对象病例纳入标准 （1）健康女性有生育要求年龄在35～40岁。（2）性伴侣固定，性生活正常，居住地固定。（3）既往无不孕病史。（4）丈夫常规精液检查未见异常。（5）夫妻双方自愿填写项目的调查病例排除标准：（1）各种原因所致的女性不孕症。不孕症诊断标准：夫妇双方暴露于妊娠危险中（希望妊娠、未避孕、正常性生活2年以上而未妊娠，或既往妊娠过，暴露于妊娠危险中2年以上未再妊娠）［1］。（2）因男方因素导致女方不孕。（3）合并严重的内科疾病。（4）夫妻双方既往曾生育严重缺陷儿或有明确家族遗传学疾病。

表1 观察组和对照组患者药物干预前一般资料的比较Tab.1 Comparison of general data between observation group and control group before drug intervention x±s

1.3 一般处理 两组受试者干预方法相同，由妇科专科护士给予一对一健康咨询，通过调查问卷收集两组夫妻双方基本流行病学资料，按照个人意愿分配到观察组和对照组，两组均给予科学的孕前生活指导，含饮食、运动、性生活、卫生习惯等方面的备孕配合，指导备孕女性口服叶酸片。

1.4 方法 对照组采用生活指导结合口服叶酸片0.4 mg/d、维生素E（0.1 g/d）、辅酶Q10（10 mg，每天2次）、脱氢表雄酮（dehydroepiandrosterone，DHEA，25 mg，每天3次）［2］，对于明显月经紊乱（月经周期＜22 d，或＞37 d），且卵巢功能低下的女性给予芬吗通（含14粒雌二醇2 mg及14粒雌二醇2 mg+地屈孕酮10 mg复合片调节月经［3］。以上药物连续使用3个月经周期，期间确认受孕者停药，叶酸片继续每日服用。

观察组中西医结合干预方法如下：在与对照组相同用药及生活指导的基础上增加中医疗法，由指定的有资质的中医医师给予辨证施治，分肾阴虚、肾阳虚、肾阴阳虚三组，药物使用：（1）肾阴虚者：左归丸加减（熟地20 g、山药15 g、枸杞15 g、山萸肉10 g、牛膝10 g、吐丝子15 g、鹿角胶10 g）；（2）肾阳虚者：右归丸加减（熟地20 g、山药15 g、山萸肉10 g、枸杞10 g、吐丝子15 g、鹿角胶15 g、杜仲15 g、肉桂6 g、当归10 g、制附子10 g）；（3）肾阴阳两虚者：二仙汤加减（仙茅10 g、仙灵脾15 g、巴戟天10 g、黄柏6 g、知母10 g、当归10 g）。

以上方剂随证加减，脾虚者加黄芪、白术、党参；肝郁者，加郁金、香附；血瘀者，加丹参、泽兰等。每日1剂、经期停药，连续服药3个月经周期。同时，辅以中医的“脏腑功能调护、气血调护、情志调护与饮食调护”对高龄女性进行辨体施养、辨体施膳、辨体施治等综合性干预措施。期间确认受孕者停药，叶酸片继续每日服用。

1.5 卵巢储备功能评估方法 卵巢储备功能良好：基础FSH（月经周期第2～3天）＜10 IU/2 L；基础E2（月经周期第2～3天）＞45 pg/mL；卵巢储备功能不良：基础FSH ≥ 10 IU/L；基础 E2 ≤ 45 pg/mL［1］。

1.6 治疗结局判断标准 治疗有效：药物干预结束后的6个月经周期内获得妊娠，检测血液妊娠试验阳性，超声检查显示子宫腔内有妊娠囊，囊内可见卵黄囊及胚胎，且有胎心搏动。治疗无效：药物调节之后6个月经周期未能获得妊娠。

1.7 统计学方法 采用SPSS 22.0软件，非参数秩和检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种干预方法对卵巢储备功能改善的比较 观察组治疗3个月经周期后，其月经周期第2天血清FSH、FSH/LH水平与对照组比较，明显低于对照组（P＜0.05），差异有统计学意义。观察组血清AMH水平较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。从这三个指标的统计结果判断，观察组增加了中药补肾调冲法调理，对高龄备孕女性卵巢储备功能有正向调节作用，且干预效果较对照组好。观察组和对照组药物干预后激素水平变化的比较见表2。

2.2 两种药物干预后受孕率比较 观察组中药补肾调冲法干预3个月经周期后的6个月经周期内有24例获得妊娠，受孕率45.2%（24/53）。对照组西药干预3个月经周期后的6个月经周期内有16例获得妊娠，受孕率28.6%（16/56），两组受孕率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组中西医结合干预前后其激素水平变化的比较 观察组治疗3个月经周期后，其月经周期第2天血清FSH、FSH/LH、AMH与干预前比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。对照组治疗3个月经周期后，其月经周期第2天血清FSH、FSH/LH、AMH与干预前比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表2 观察组和对照组干预后激素水平变化的比较Tab.2 Comparison of hormone level after intervention between observation group and control group x±s

表3 观察组干预前后激素水平变化的比较Tab.3 Changes of hormone level before and after intervention in the observation group x±s

表4 对照组干预前后激素水平变化的比较Tab.4 Changes of hormone level before and after intervention in the control group x±s

3 讨论

年龄是评估女性生育力最重要的指标。高龄女性生育力下降主要与卵母细胞数量减少、质量下降有关。高龄女性（＞35周岁）肾精肾气虚弱且冲任渐至虚损，中医理论认为肾虚、冲任失调是高龄女性不孕的最主要原因［4］。本研究以补肾调冲为治疗大法，补肾益精，调节其气血阴阳，使冲任调和，促进胎孕自成。且在调和冲任的过程中，根据月经周期施药并随症加减，最终达到获得妊娠的目的。

抗苗勒氏管激素（AMH）是由卵巢中的窦前卵泡和小窦卵泡的颗粒细胞产生的内分泌激素。卵巢组织中小卵泡即窦卵泡数目越多，血清中AMH值则越高，反之，若卵巢组织中窦卵泡数目越少，则血清中AMH值就越低。AMH可在月经周期任何时间进行检测。临床中都认为AMH是更好地反映卵巢储备功能的指标［5］。本研究分析中医干预后血清AMH的变化，相比其他性激素，可更好地反映中医补肾调冲法后卵巢储备功能的变化。通过检测AMH水平可以辅助诊断不排卵妇女是否患有多囊卵巢综合症［6］。另外，血清AMH水平可预测卵巢对促性腺激素的反应性，对辅助生育技术的实施具有一定的指导意义。

中医学在治疗女性高龄不孕的问题上发挥了独特的作用。朱丽娟等［7］采用针刺联合补肾调周法治疗，发现针刺治价廉物美且无副作用，实用性强，内服兼外治，疗效显著。在我们今后的研究中，亦可开展一系列相应的中医药的药物及外治，有望更加提高卵巢的储备功能。后续我科将对高龄备孕女性深入研究，获得更多有效的数据。

综上所述，本研究认为，补肾调冲法配合健康指导、西医基础备孕等可改善高龄女性卵巢储备功能，对高龄备孕女性的临床处理及提高妊娠率具有较高价值，本研究所获得数据为中西医结合用于高龄备孕女性的诊疗规范奠定基础。