盆腹部起源不明巨大肿瘤的CTA诊断价值探讨

柯锐钿 傅彦纯 林珏慧 龙荣 林顺发

汕头大学医学院第一附属医院放射科（广东汕头 515041）

盆腹部内脏器众多、解剖结构复杂，临床上盆腹部肿瘤常因肿物巨大，与周围器官位置关系复杂，常规影像学检查中难以判断其起源及良恶性，影响手术科制定最适宜治疗方案［1］。脏器源性巨大肿瘤虽然可诱导部分器官源外动脉供血，但主要还是由源器官动脉供血［2］。因此推测根据肿瘤主要供血动脉的来源，可能做出盆腹部起源不明巨大肿瘤的定位诊断。CTA能有效显示及诊断血管，对腹腔血管显示可达3级分支以上，成像效果媲美DSA，同时还能对肿瘤容积重建［2］。目前腹部血管CTA主要应用于腹部血管性病变的诊断［3-4］，应用于盆腹部起源不明肿瘤的定位及定性诊断的研究并不多，大部分研究相对集中于单一肿瘤的研究［5-7］。本文通过盆腹部起源不明巨大肿瘤CTA融合肿瘤图像的总结分析，旨在探讨CTA对与盆腹腔起源不明巨大肿瘤定位、定性诊断应用价值，为临床治疗方案制定提供更多有效的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究选择在汕头大学医学院第一附属医院行腹部/盆腔CT平扫及多期增强扫描的住院患者，选取腹部巨大肿瘤（直径≥5.0 cm）的患者作为研究对象，并排除出现以下情况：（1）因外伤或手术后出现的血肿、脓肿或炎性包块；（2）肠套叠、肠粘连引起的假性肿块；（3）肠结核、克罗恩氏病；（4）腹膜后广泛纤维化。共计36例［4］，患者年龄12～79岁，中位年龄56岁，其中男14例，女22例，全部病例均经手术病理证实。

1.2 仪器与方法 CT检查应用GE lightspeed VCT64层螺旋CT扫描机及GE Discovery HD750CT扫描机，图像后处理工作站为ADW4.4。检查前常规肠道清洁及肠道准备，排除碘过敏史，扫描范围至少包括肿瘤及肿瘤上、下缘4 cm范围。扫描方案：管电压120 kV，管电流采用自动毫安，扫描层厚0.625 mm，螺旋扫描；增强扫描经肘部静脉快速团注含碘对比剂（碘普罗胺注射液300 mg/mL或370 mg/mL，总量50～100 mL，注射速度为2.5～5 mL/s），并于注药开始后延迟25、60、120 s对目标部位进行动脉期、静脉期、延迟期三期扫描。扫描过程中均要求患者以平静状态下屏气。

1.3 图像后处理及分析［5］采用VR技术进行盆腹腔血管及肿瘤成像，生成供血血管和肿瘤融合的三维图像，收集记录肿瘤主要供血动脉分支、侧支供血动脉的数量及其来源，肿瘤供血动脉判断标准：动脉增粗、主干或分支伸入瘤体内呈网状或放射状分支或环绕瘤体周缘分布、走行与肿瘤形态一致者判断为肿瘤供血动脉［8］。图像观察由两位有5年以上CTA工作经验的主治医师共同阅片，经讨论达成共识诊断。

定位评价：常规评价组为常规轴位、多平面重建对肿瘤定位，血管评价组为常规评价结合肿瘤主要供血动脉进行定位，腹腔干及肠系膜上动脉来源定位腹腔，肾动脉、腰动脉、腹主动脉直接分支定位腹膜后，肠系膜下动脉、髂内/外动脉来源定位盆腔，两组评价结果与手术结果对照分析。

定性评价：根据术后肿瘤分类良性肿瘤和恶性/交界性肿瘤两大类，再以最大实质区的大小2.0 cm×2.0 cm或1.5 cm×3.0 cm为标准（大于者为实性为主或囊实性肿瘤，小于或无明显实质性病变者称囊性肿瘤［8］进行肿瘤类型细分。分别记录各种类型供血动脉数量，血管走形、形态情况。对比评价良性肿瘤及恶性/交界性肿瘤血供差异。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，常规评价组与血管评价组的定位诊断准确率差异采用χ2检验，良恶性肿瘤血供差异采用非参数检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

纳入研究患者术后病理按肿瘤来源器官分类：胃肠道来源肿瘤9例，胰腺来源肿瘤2例，女性生殖系统来源肿瘤8例，腹腔及腹膜后非特定脏器肿瘤17例。按肿瘤良恶性分类，良性肿瘤13例，恶性肿瘤21例，交界性肿瘤2例。

2.1 定位评价 本组36例均能成功构建血管融合肿瘤图像，显示盆腹部起源不明肿瘤的供血动脉60支，最主要供血动脉45支。

血管评价组术前定位来自腹腔血管供血20支，肠系膜上动脉分支9支，腹腔干分支2支，胃左动脉2支，脾动脉2支，肝总动脉5支；定位来自腹膜后血管供血5支，肾动脉分支2支，腹主动脉直接分支3支；定位来自下腹盆部供血血管20支，肠系膜下动脉3支，子宫动脉8支，骶正中动脉1支，髂内动脉或髂外动脉无名分支8支，与手术结果对比，根据肿瘤供血动脉对肿瘤定位（图1～3）诊断准确率约为75.0%（27/36）。常规评价组与手术结果对比，正确定位者17例，错误定位者9例，因肿瘤巨大无法明确定位者10例，肿瘤定位准确率47.2%（17/36）。血管评价组和常规评价组的定位诊断准确率存在统计学差异（χ2=5.76，P＜0.05）。

图1 腹膜后脂肪肉瘤Fig.1 Retroperitoneal liposarcoma

图2 腹腔未分化癌Fig.2 Abdominal undifferentiated carcinoma

图3 左侧卵巢未成熟畸胎瘤Fig.3 Left ovarian immature teratoma

2.2 定性评价 结合影像学检查及手术、病理结果，将本组病例分为良性肿瘤组及恶性/交界性肿瘤组，良性肿瘤13例，其中7例（7/13）显示单一供血动脉，4例（4/13）显示由2支以上动脉供血，恶性/交界性肿瘤23例，11例（11/23）显示单一供血动脉，12例（12/23）显示由2支以上动脉供血（表1）。恶性交界性肿瘤存在多支血供数量，多于良性肿瘤，但差异无统计学意义（Z=-1.68，P＞0.05）。良性肿瘤中有4例子宫肌瘤（1支和3支动脉供血各1例，2支动脉供血2例），剔除子宫肌瘤数据后，良恶性肿瘤差异有统计学意义［7］（Z=-2.574，P＜0.05）。

囊性为主肿瘤8例，其中良性肿瘤4例，恶性肿瘤4例，供血动脉均未见明显增粗，供血动脉主要绕肿瘤边缘走行，在肿瘤内的网状分支少或无。囊实性或实性为主肿瘤28例，其中良性肿瘤9例，2例表现为供血动脉增粗；恶性肿瘤19例，11例表现为供血动脉增粗，2例表现为血管包埋，大部分良性肿瘤供血动脉走行规则，侧支供血动脉较少，恶性肿瘤供血动脉走行迂曲，侧支供血动脉多而乱（图4）。

表1 36例盆腹部肿瘤供血动脉显示情况Tab.1 Thedistribution of feeding artery of 36 cases

3 讨论

图4 胃间质瘤Fig.4 Gastric stromal tumors

盆腹部脏器众多、解剖结构复杂，消化、生殖、泌尿、内分泌等系统均可发生肿瘤，种类繁多。由于盆腹腔同时存在众多解剖间隙，肿瘤生长空间较大。临床工作中发现盆腹部肿瘤时，常因肿物巨大，盆腹部脏器、组织移位、变形明显而难以辨认肿瘤的真正起源位置。本研究中盆腹部肿瘤直径均＞5.0 cm，与邻近各器官的从属关系显示欠清，常规评价组根据肿瘤与周围组织的空间关系进行定位诊断，肿瘤与周围组织堆集、粘连，甚至融合，难以判定肿瘤起源，定位准确率仅为47.2%；血管评价组增加CTA追溯供血动脉及其主要供血动脉的来源，肿瘤来源定位准确率提高到75%，这也与国内外报道类似［9-11］。本组病例中对于腹腔、盆腔来源的肿瘤，根据血管定位诊断较为可靠：腹腔巨大肿瘤主要是胃肠道来源肿瘤，供血动脉主要来自腹腔干及肠系膜上动脉；盆腔巨大肿瘤主要为女性生殖系统及肠道肿瘤，女性生殖系统肿瘤主要供血动脉来自子宫动脉及其分支，肠道肿瘤为肠系膜下动脉分支。腹膜后肿瘤的定位诊断存在一定局限性，9例患者图像中，仅5例显示腹膜后血管主要供血，其余病例可见不同程度腹腔血管参与供血，这可能是因为腹膜后区动脉本身纤细，扫描时血管内对比剂的碘流率不足有关，加之肿瘤巨大并诱导腹腔内血管供血，引起定位诊断混乱，随着CT设备升级及能谱CT应用，CTA对腹膜后小血管的显示能力进一步提高［12］，有望改善上述不足。

一般来说，恶性肿瘤血供数量往往多于良性肿瘤［13］，但良性肿瘤，尤其是子宫肌瘤也可出现多支血供［6］，本组病例3例子宫肌瘤均有多支血供，这种富血供容易误导诊断恶性肿瘤。所以在临床盆腹部多血供巨大肿瘤诊断中，除了考虑恶性肿瘤可能，还应当注意排除子宫肌瘤可能。巨大子宫肌瘤具有与子宫关系密切，血供主要由双侧子宫动脉共同供血，可有卵巢动脉参与侧支供血［11］。另外，当肿瘤巨大时，肿瘤内可有坏死、囊变，此种改变也会加大肿瘤良恶性判断难度。这组病例，恶性囊实性或实性为主的肿瘤中大多表现为相对富血供，供血动脉增粗、走行紊乱、迂曲，侧支供血动脉常多而乱，可呈网状包绕肿瘤或在肿瘤内穿行，良性囊实性或实性为主肿瘤供血动脉大部分走行规则，侧支供血动脉较少，这与胡海菁等［2］的发现相似。而囊性肿瘤血供较少，血管增粗也少见，通过血管鉴别良恶性困难。

本研究在常规CTA基础上，加入肿瘤容积成像并将两者图像进行融合，提高了肿瘤起源的定位准确率，并能够协助初步判断肿瘤良恶性，图像可媲美专为术科开发的数字医学软件［14-15］。有助于更真实、立体、直观显示肿瘤全貌与供血动脉的毗邻、接触面、包绕程度等相互关系，为制定手术方案时手术入路，术式选择、手术范围、供血动脉的处理、周围正常脏器血管保护提供更多信息。

本研究属回顾性研究，样本量偏少，可通过进一步增大样本量，细化分组，行较大样本量的起源不明显肿瘤定位、定性前瞻性研究。另外可与临床术科合作，评价CTA融合肿瘤成像技术图像临床推广价值。