不同剂量非离子低渗型对比剂对肾功能及血流变学的影响

李晓薇 夏洪远 井玲

1哈尔滨医科大学附属第四医院松北心内科（哈尔滨 150000）；2哈尔滨医科大学附属第一医院心内科四病房（哈尔滨 150000）

近30年来，冠脉介入诊疗患者逐年增加，碘对比剂用量日益增多，随之而来的对比剂对机体影响备受临床医师关注，其中以对比剂对肾功能影响尤为突出，已成为医源性急性肾功能衰竭重要原因之一。既往学者有关对比剂的安全性评估，主要集中在对比剂对肾功能的影响，也有少量研究关注对比剂可对红细胞变形力及血液黏度产生直接影响。但既往研究多为离体实验，且不同剂量对比剂对血流变影响尚无报道。对比剂对血流变血液黏度及红细胞变形力的影响直接关系到患者术中及术后处理。目前，临床上冠状动脉造影（coronary arteriography，CAG）对比剂用量常＜100 mL，单支病变经皮冠状动脉介入治疗（percutane⁃ous coronary intervention，PCI）对比剂用量常在100～200 mL之间，多支病变或复杂病变对比剂用量常＞200 mL。本研究以100及200 mL为界限共分3组，旨在研究不同剂量对比剂对肾功能及血液流变学的影响。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准 纳入标准：（1）入选患者均具有行CAG或PCI适应证；（2）与此同时签署特殊检查治疗知情同意书。排除标准：（1）估测的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）＜ 90%；（2）应用肾毒性药物、钙剂、脱水剂；（3）对比剂过敏；（4）合并恶性肿瘤、休克、脓毒血症、血液系统疾病、孕妇；（5）1周内曾接受过对比剂检查；（6）术中应用等渗对比剂；（7）左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）≤ 50%。

1.2 一般资料 收集于哈尔滨医科大学附属第一医院心内科就诊并行CAG和PCI使用非离子型低渗造影剂患者，排除失访患者后共210例。

1.3 主要仪器和器材 对比剂：非离子低渗对比剂：碘普罗胺注射液（商品名：优维显，Bayer Scher⁃ing Pharma AG）、碘比醇注射液（商品名：三代显，法国加柏亚太有限公司）、碘海醇注射液（商品名：欧苏，扬子江药业集团有限公司）、碘帕醇注射液（商品名：碘比乐，上海博莱科信谊药业有限责任公司）；全自动血细胞分析仪CELL⁃DYN Ruby（美国雅培公司）；全自动生化分析仪AU5800系列（美国贝克曼库尔特公司）；全自动血流变测试仪SA⁃9000（北京赛科希德公司）；GE Vivid E9彩超诊断系统（美国通用公司）。

1.4 实验方法

1.4.1 手术方法 Seldinger穿刺法穿刺桡动脉或股动脉，应用GE INOVA2100血管造影机行CAG检查，手术均由介入医师进行操作，根据术中情况行冠脉介入治疗，记录术中使用对比剂剂型及剂量。

1.4.2 术后用药及护理 术后均以1.0～1.5 mL/（kg·h）的速度给予0.9%氯化钠注射液水化治疗12 h，并鼓励患者术后多饮水，以促进对比剂排泄。

1.4.3 标本采集及观测指标测定 （1）记录患者一般资料包括性别、年龄、吸烟史、既往病史（高血压病史、糖尿病病史），行超声心动图检测LVEF，采取肘正中静脉血检测血细胞分析、肾功、血脂、血糖及血清γ谷氨酰转肽酶，应用简化MDRD公式估测eGFR。eGFR［mL/（min·1.73 m2）］=186×（SCr）-1.154 ×（年龄）-0.203 × 0.742（女性）。（2）分别于使用对比剂前及使用对比剂后24、48、72 h采取肘正中静脉血用负压管收集用于生化分析检测血清肌酐、血清胱抑制素C；血流变检测全血黏度低切（5.0）、全血黏度中切（30.0）、全血黏度高切（200.0）、红细胞变形指数、红细胞刚性指数、红细胞聚集指数。

1.4.4 诊断方法 （1）对比剂肾病（contrast⁃induced nephropathy，CIN）：除外应用对比剂以外的其他原因，应用对比剂后24～72 h内血清肌酐上升超过0.5 mg/dL（44.2 μmol/L）或超过其基础值 25%［1］。（2）高血压病：既往有高血压病史，目前正在服用降压药；或在未使用降压药物的情况下，非同日2次收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg。（3）糖尿病：有糖尿病史，目前正在接受口服降糖药或胰岛素皮下注射治疗，或本次入院查2次空腹血糖≥7.0 mmol/L和（或）餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L；和（或）随机血糖≥ 11.1 mmol/L。

1.5 统计学方法 采用SAS 9.2统计软件对本研究收集的数据进行统计学分析。分析组间数据的分布情况时，计数资料间的比较采用χ2检验；多组之间计量资料的比较采用方差分析，组间两两比较采用SNK检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 基本情况 3组患者基本情况如年龄、性别、吸烟史、高血压病史、糖尿病史差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。实验室指标临床资料中射血分数、白细胞、红细胞、血脂、血糖临床基线特征差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.2 不同组间CIN发病率 210例患者，共发生CIN 7例，总体发病率为3.33%，其中A组（n=70）发生CIN 1例（1.43%）；B组（n=83）发生CIN 3例（3.61%）；C组（n=57）发生CIN 3例（5.26%）。见表3。

表1 3组间基本情况比较Tab.1 Baseline characteristics in three groups 例

2.3 患者术前和术后24、48、72 h肌酐、胱抑制素C比较 3组中每组患者组内术前和术后24、48、72 h肌酐、胱抑制素C比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。与B组比较，C组患者术后48 h肌酐增高，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后72 h肌酐C组较A组及B组均增高，差异均有统计学意义（P＜0.05）；胱抑制素C各时间点各组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

2.4 患者术前和术后24、48、72 h血流变指标比较 C组患者术后24及48 h全血黏度低切（5.00）及中切（30.0）较术前增高，差异有统计学意义（P＜0.05），于术后72 h恢复至术前水平。全血黏度高切（200.0）、红细胞变形指数、红细胞刚性指数、红细胞聚集指数比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。于术后24及48 h，全血黏度低切（5.0）及全血黏度中切（30.0），C组及B组较A组增高，C组较B组增高，差异有统计学意义（P＜0.05）。全血黏度高切（200.0）、红细胞聚集指素、红细胞刚性指数、红细胞变形指数各时间点各组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表2 3组间实验室指标比较Tab.2 Comparison of laboratory parameters in three groups x±s

表3 各组CIN发生率Tab.3 Incidence of CIN comparison

3 讨论

3.1 对比剂对肾功能影响 随着对比剂的广泛应用，CIN问题值得关注，由于目前其发病机制尚不完全清楚，且尚无特异性治疗手段，故对CIN控制重在预防。既往研究明确对比剂剂量＞5 mL/kg时对肾功能有损害作用。目前基于＜5 mL/kg以内不同剂量对比剂对肾功能影响尚无进一步研究。本研究采用前瞻性研究，选用对比剂均为非离子低渗型造影剂，统计结果显示总体CIN发病率为3.33%，验证了既往相关研究结果［1-2］，但本研究中随对比剂应用剂量增加，CIN发病率虽增高，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

组内比较：3组患者各组组内比较，术后血清肌酐、胱抑素C较术前无明显增高，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。与既往研究［3］不同的是本研究结果表明各组组内比较术前及术后血清肌酐及胱抑制素C无明显增高，既往多项研究表明术前应用他汀类药物及水化疗法可预防CIN［4-8］，本研究中所有入组患者术前均应用他汀类药物，术后均给予水化治疗并鼓励患者饮水以促进对比剂排出，考虑可能与他汀类药物及水化疗法对CIN预防作用及样本量偏小有关。

表4 应用对比剂前后各组间肾功指标比较Tab.4 Before and after the application of contrast medium Cr，CYsC compared among three groups x± s

表5 各组应用对比剂前后血流变指标比较Tab.5 Comparison of hemorrheology indicators among groups before and after the application of contrast medium x±s

组间比较：与B组比较，C组患者术后48 h肌酐增高，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后72 h C组肌酐较A组及B组均增高，差异有统计学意义（P＜0.05）；胱抑素C各时间点各组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。与肌酐相比，胱抑素C在循环血中浓度仅由肾小球滤过率决定而不依赖其他外在因素，如性别、年龄、饮食、药物的影响。以往研究判断是否CIN的生化指标均为肌酐，能否存在仅仅是对比剂影响了肌酐水平而肾小球滤过滤是否受损值得进一步研究。

3.2 对比剂对血流变学的影响 红细胞占血液有形成分99%以上，具有信息传递、物质交换、能量转移等多种生理功能。红细胞变形力是指红细胞能自由通过比其自身直径小的微血管的能力；是红细胞在外力的作用下，改变其形状的能力；红细胞变形力及血液黏度是影响血液微循环重要因素，微循环有效灌注是保证机体各组织器官正常生理功能的重要条件［9-10］。既往研究表明对比剂可对全血黏度、红细胞变形力、血液白细胞、中性粒细胞等产生影响，从而导致全血黏度增高，红细胞变形力下降［11-13］。本研究组内比较结果提示使用＞200 mL对比剂可致患者术后48 h内全血黏度低切及中切增高，并于术后72 h恢复至术前水平，而100 mL组无影响，提示可能由此而影响使用对比剂后48 h内微循环功能，本研究结果尚需多中心大样本实验进一步验证。组间比较：全血黏度低切及中切，于术后24及48 h，C组及B组较A组增高，C组较B组增高，提示对比剂对全血黏度影响与使用剂量相关，随着对比剂剂量增加，全血黏度低切及中切增高，而红细胞变形指数、红细胞聚集指数、红细胞刚性指数各组间各时间段无明显变化。综合组内及组间比较结果提示＞200 mL对比剂可致全血黏度增高，而各种剂量组对比剂对红细胞变形力无明显影响，随着对比剂使用剂量增加，对比剂对全血黏度影响增大。

3.3 局限性 本研究主要局限在于为单中心小样本研究，且对于发生CIN患者缺乏长期随访，故无法得知患者远期预后。