不同麻醉深度对颅内动脉瘤夹闭术中脑保护作用的影响

李三亮 石海红 许海静 闫军美 陈华永

潍坊医学院附属益都中心医院（山东青州 262500）

动脉瘤是人体常见的疾病之一，当患者剧烈运动或血压升高可导致动脉瘤破裂，导致一系列症状［1-3］。颅内动脉瘤是自发性脑出血的重要原因之一，动脉瘤夹闭术是治疗动脉瘤的重要手段，尽管外科医生利用影像学技术［4］或者脑血管模拟和神经导航技术［5］辅助手术，但由于该手术具有易出血，手术精细，难度大等特点，常导致患者术中和术后出现出血和血流动力学不稳，导致脑组织损伤。术中不恰当的麻醉方式常可加重术中和术后脑组织损伤的程度［6］。故而设计此研究，探讨不同深度的麻醉对颅内动脉瘤夹闭术脑保护作用的影响，以期为术中麻醉方式的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年6月至2017年6月我院收治的行动脉瘤夹闭术患者作为研究对象。所有患者术前均经CT及三维成像、MRI或脑血管造影诊断为颅内动脉瘤，年龄＜80岁，均有蛛网膜下腔出血病史。并排除以下情况：合并原发性恶性肿瘤；合并有原发性精神性疾病；严重肝肾功能不全；严重心肺功能和凝血功能障碍。所有患者及家属均签署知情同意书。根据麻醉方式的不同将患者分为浅麻醉组和深麻醉组，术中采用Narco⁃trend麻醉深度指数（NTI）检测麻醉深度，其中浅麻醉组NTI控制在47～64；深麻醉组NTI控制在20～36。

1.2 操作和测量方法 两组患者进入手术室后常规监测生命体征，并连接Narcotrend脑电监测。采用桡动脉无创血压检测和右颈静脉穿刺置管中心静脉压检测。给予咪唑安定1～2 mg、异丙酚1～2 mg/kg、注射用苯磺顺阿曲库铵0.15 mg/kg、瑞芬太尼0.5～1 μg/kg缓慢静推，麻醉诱导后，在可视喉镜下行气管插管控制呼吸。使用微量泵泵注瑞芬太尼+丙泊酚+注射用苯磺顺阿曲库铵维持麻醉。两组分别根据预先设定的NTI控制范围来调节丙泊酚用量。术中注意检测心率、血压等，必要时使用血管活性药物干预。

在麻醉诱导前（T0）、气管插管时（T1）、切皮时（T2）、手术1 h时（T3）、手术2 h时（T4）、手术结束时（T5）、气管导管拔管时（T6）、术后 2 h（T7）及术后24 h（T8）时间点分别采取患者外周血，按照时间点进行标记。S100⁃β蛋白的测定：经离心分离提取血清后应用酶联免疫吸附法（ELISA）对血清标本中的S100⁃β蛋白水平进行检测和比较。神经元特异性烯醇化酶（NSE）的测定：采用美国Roche公司的Elecsys1010全自动电化学发光仪，采用电化学发光法测定NSE浓度，试剂盒（批号：17508002，Roche公司，英国）。

1.3 观察指标 气管插管时（T1）、切皮时（T2）、术中1 h（T3）、术中2 h（T4）、手术结束时（T5）等时间点测量外周血丙泊酚浓度；在麻醉诱导前（T0）、术中 2 h（T4）、手术结束（T5）、术后 2 h（T7），术后 24 h（T8）测量S100⁃β蛋白和NSE浓度。分析比较手术前和手术后第3天MMSE量表评分。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0数据软件进行统计处理。计量资料采用表示，组间比较采用t检验；率的比较采用卡方检验；P＜0.05定义为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料的比较 浅麻醉组患者男26人，女18人，平均年龄（59.4± 5.1）岁，平均BMI（22.7±1.3）kg/m2，平均手术时间（141.3 ± 16.8）min，两组患者在性别、年龄、BMI和手术时间无明显统计学差异（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般的比较Tab.1 Comparison of general conditions between the two group x±s

2.2 两组患者各时间点外周血丙泊酚、S100⁃β蛋白和NSE浓度对比 浅麻醉组术中各时间点外周血丙泊酚水平均高于深麻醉组，差异具有统计学意义（P＜0.05），但两组变化趋势一致。见表2和图1。术中2 h内深麻醉组患者外周血S100⁃β蛋白水平高于浅麻醉组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；术中2 h以后深麻醉组外周血S100⁃β蛋白水平低于浅麻醉组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3和图2。麻醉诱导后浅麻醉组患者外周血NSE水平高于深麻醉组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4和图3。

表2 两组各时间点丙泊酚水平的变化Tab.2 Changes in propofol levels at each time point in the two groups x±s

2.3 两组手术前和手术后第3天MMSE量表评分的比较 术前两组患者MSE量表评分差异无明显统计学意义（P＞0.05），术后深麻醉组患者MSE量表评分高于浅麻醉组，比较差异具有统计学意义（P＜0.01）。

表3 两组各时间点S100⁃β蛋白水平的变化Tab.3 Changes in S100⁃β protein levels at each time point in the two groups x±s

表4 两组各时间点NSE水平的变化Tab.4 Changes in NSE levels at each time point in the two groups x±s

图1～3 各时间点外周血丙泊酚、S100⁃β蛋白和NSE浓度的对比Fig.1～3 Comparision the level of propofol S100⁃β protein and NSE in the peripheric blood at different time points

表5 两组手术前和手术后第3天MMSE量表评分的比较Tab.5 comparison of the MMSE TABLE SCORE in the pre⁃operation and postoperation on the third day between the two groups x±s

3 讨论

颅内动脉瘤是颅内出血的重要原因之一，其中颅内动脉瘤夹闭术是治疗颅内动脉瘤的主要方法，由于术后对于神经血管的损伤风险较高，因此手术风险较大。该手术对麻醉的要求较高，有学者认为手术管理的重要因素应该是保证足够的脑灌注压力和避免高血糖［7］。笔者认为麻醉的深度控制使得药物副作用和麻醉的神经副损伤对于行颅内动脉瘤夹闭术患者的术后恢复具有重要作用［8］。麻醉深度过浅可能会导致患者机体应激增加，加重全身反应，使得各器官负担加重，术后恢复较慢［9］。麻醉深度控制过深可能导致药物用量较多，其神经相关副作用可能加重颅脑损伤，患者麻醉清醒和术后神经恢复等受限，因此对于术中脑保护至关重要。

麻醉深度的监测能够及时反应麻醉患者的意识水平，可保证术中生命体征更加平稳，术后麻醉恢复更安全，提高围手术期的安全性。BIS通过监测脑部固定位置的脑电功率改变并进行换算，间接反映麻醉深度，为经验值；电极只能贴在固定位置，不适宜监测开颅手术；无独立的脑电收集放大器，检测结果为0～100的无量纲数。Narcotrend麻醉深度监测通过实时采集、监测脑部任意位置的生物电并进行自动分析、分级，用NT指数表示麻醉深度，可以检测任何患者任何部位的手术；有独立的脑电收集放大器EMA；按照年龄自动调整分析信号，指导个体精准用药，除0～100的无量纲数值结果外，还具备明确的意识深度分级。鉴于以上原因，本研究采用了Narcotrend麻醉深度监测。有研究表明，对大鼠脑缺血再灌注损伤丙泊酚能降低Bax蛋白的浓度，具有一定的脑保护作用［10］，外周血丙泊酚的浓度可在一定程度反应对脑保护水平［11］。S100⁃β蛋白对于维持神经细胞钙离子平衡有重要作用，与神经细胞的生长发育密切相关［12］。研究表明当中枢神经损伤时，外周血S100⁃β蛋白可突破血脑屏障而显著升高，对于中枢神经的损伤程度和认知功能损伤程度具有一定的相关性，可作为中枢神经系统损伤的标志物。人体脑灰质中有丰富的NSE，当各种原因导致神经细胞受损，神经细胞中NSE释放至外周血，因此血NSE浓度是判定脑组织损伤和影响预后的标志物之一，且具有高度特异性［13］。MMSE量表全称为简易智力状况检查法，通过7个方面来综合评估患者的症状，对认知功能有着较好的评价。其中分数在23～30分列为正常，分值＜23分认定为认知功能障碍，且分值越高，认知功能越强。本文选用了特异性的标志物及直观的评测量表、合适的监测设备及合理的课题设计，从而更全面了解两种麻醉深度对动脉瘤夹闭术术中的脑保护作用的影响。

本文研究数据表明，浅麻醉组各时间点外周血丙泊酚水平均低于深麻醉组，比较差异具有统计学意义，但两组变化趋势一致。术中2 h内深麻醉组患者外周血S100⁃β蛋白水平高于浅麻醉组，差异具有统计学意义；术中2 h以后深麻醉组外周血S100⁃β蛋白水平低于浅麻醉组，差异具有统计学意义。麻醉诱导后浅麻醉组患者外周血NSE水平显著高于深麻醉组，比较差异具有显著统计学差异。可能由于浅麻醉组患者在麻醉维持使用较少丙泊酚剂量，因此，外周血丙泊酚浓度低于深麻醉组。手术2 h内深麻醉组患者S100⁃β蛋白水平较高，说明深麻醉初期可能对于脑组织损害程度较深，但2 h后有显著的降低，且显著低于浅麻醉组，结合深麻醉组患者外周血NSE水平持续低于浅麻醉组，说明，深麻醉方案可减轻脑组织的损伤。术前两组患者MSE量表评分无明显统计学差异，术后深麻醉组患者MSE量表评分高于浅麻醉组，比较差异具有显著统计学差异。可能是深麻醉方案减轻了脑组织损伤程度，患者术后认知功能恢复较快，说明深麻醉方案可加快患者术后脑（或神经）恢复进程，改善认知等功能的恢复。本文由于样本量较少，结果可能存在一定的偏倚，尚需更大样本量研究加以验证。

综上，深麻醉方案可减轻颅内动脉瘤夹闭术中脑组织的损伤程度，加速患者术后恢复，值得临床推广应用。