胃癌腹腔镜辅助手术与开腹手术的单中心回顾性对照研究

周宏 夏加增 陈义钢

南京医科大学附属无锡第二医院普外科（江苏无锡 214002）

外科手术一直是胃癌综合治疗中的主要治疗手段，但是传统的开腹胃癌手术对机体胃肠功能和免疫功能干扰较大［1］。由于腹腔镜手术具有微创、局部放大、术后恢复快的优势，在胃癌手术中得到了越来越广泛的应用［2］。但是对于进展期胃癌，腹腔镜手术是否有优势，以及腹腔镜胃癌手术远期疗效如何，目前尚有争议［3］。虽然目前已有大型国家级医疗中心的腹腔镜胃癌手术数据的报导，但是作为治疗胃癌治疗主要力量的地市级医院的腹腔镜手术数据还很少。我们收集2010年1月到2012年12月期间在无锡市第二人民医院普外科手术治疗的胃癌患者的临床病理资料，对腹腔镜与开腹手术的疗效进行了比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月至2012年12月在我院进行胃癌手术治疗的有随防数据的147例胃癌患者，开腹手术组有71例，腹腔镜手术组有76例。其中男107例，女40例，平均年龄（57.2±13.5）岁。147例胃癌患者中进展期胃癌患者共有113例，其中腹腔镜组有51例，开腹手术组有62例。临床病理资料见表1。

1.2 手术方法 所有患者均在气管插管下进行全麻，并取仰卧位，进行根治性手术。采用气管插管全麻，腹腔镜组的术前准备同常规开腹组。根据肿瘤的位置、大小、及探查情况，胃切除方式选择全胃切除或胃大部切除，消化道重建选用BillrothⅠ式、BillrothⅡ式或Roux⁃en⁃Y吻合。具体的手术操作方法详见文献［4-5］，胃周淋巴结处理按第14版日本《胃癌处理规约》的操作规范进行淋巴结的清扫［6］。腹腔镜胃癌手术中清扫淋巴结及部分血管裸化后的图片见1。

1.3 观察指标 记录手术清扫淋巴结数量，阳性淋巴结数量、术中出血量、手术时间、术后并发症发生例数（肺部感染、切口感染及裂开、肠梗阻）。

1.4 统计学方法 应用SPSS 11.5统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，各组间数据的比较依据资料的性质，采用t检验或方差分析；计数资料的比较采用四格表χ2检验。检验水准α=0.05。生存分析采用Kaplan⁃Meier生存曲线方法。检验水准为α＝0.05。

表1 腹腔镜胃癌手术与开腹胃癌手术的临床病理资料Tab.1 Clinicopathological data of laparoscopic surgery and laparotomy for gastric cancer例

2 结果

图1 腹腔镜胃癌根治手术清扫淋巴结及裸化血管（远端胃切除+脾门淋巴结清扫）Fig.1 Dissection of lymph nodes and bare vessels（distal gastrectomy plus splenic hilar lymph node dissection）in a laparoscopic radical gastrectomy

2.1 临床病理资料 两组患者在性别、年龄、肿瘤部位、肿瘤直径、病理分化类型、浸润深度、阳性淋巴结清扫数量、TNM分期、美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）活动评分上差异没有统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 术中和术后资料 腹腔镜手术组的总淋巴结清扫数量（23.63±10.290）大于开腹组（19.31±7.080），两者差异有统计学意义（P＜0.05）。腹腔镜组手术时间为（3.07±0.485）h与开腹组的（2.90±0.485）h差异无统计学意义（P＞0.05）。腹腔镜组手术中出血量（121.05±58.853）mL明显少于开腹组（286.34±134.942）mL，差异有统计学意义（P＜0.05）。76例腹腔镜辅助胃癌患者术后发生了6例术后并发症（肺部感染、切口感染和裂开、肠梗阻），发生率为7.89%；71例开腹胃癌手术患者术后发生了15例术后并发症，发生率为21.13%，两者相比差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

在113例进展期胃癌患者中，腹腔镜手术组的总淋巴结清扫数量（24.137±9.217）大于开腹组（19.806±7.339），两者差异有统计学意义（P＜0.05）。腹腔镜组手术中出血量（145.09±53.155）mL明显少于开腹组（294.35±132.165），差异有统计学意义（P＜0.05）。两者在手术时间、阳性淋巴结数、术后并发症上差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表2 腹腔镜胃癌手术与开腹胃癌手术的术中及术后参数比较Tab.2 Comparison of intraoperative and postoperative parameters between laparoscopic gastric cancer surgery and open gastric cancer surgery x±s

表3 进展期胃癌的腹腔镜手术与开腹手术比较Tab.3 Comparison of laparoscopy and laparotomy for advanced gastric cancer x±s

2.3 生存资料 腹腔镜组的5年总生存率为52.6%，大于开腹组的47.9%，但两者之间差异没有统计学意义（P＞0.05），见图2A。腹腔镜组的5年无瘤生存率为42.6%，大于开腹组的33.9%，但两者之间差异没有统计学意义（P＞0.05），见图2B。

3 讨论

图2 腹腔镜组与开腹组的生存率比较Fig.2 Comparison of the survival rates of the laparoscopy group and the laparotomy group

胃癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，有研究显示全球每年新增胃癌患者约934 000例［7］。在我国，胃癌患者的诊治呈发病率和死亡率高、早期诊断率和5年生存率低的特点。虽然目前以手术为主的胃癌综合治疗有了很大的发展，但胃癌患者总体5年生存率仍只在40%左右［8］。目前，手术仍是胃癌治疗的最重要手段，而相对于传统开腹手术，腹腔镜辅助胃癌根治术在临床上的运用越来越广泛，尤其是在早期胃癌的应用，其疗效和安全性已得到广泛认可，但是腹腔镜在进展期胃癌的应用与开腹手术相比是否安全、可行目前仍有争议，尚需要多个研究中心对这两种手术方式比较的数据。本研究共纳入了147例胃癌手术患者，其中进展期胃癌患者有113例，占76.87%。我们的研究结果表明：对于进展期胃癌来说，腹腔镜辅助手术能取得与开腹手术类似的5年生存率，并且腹腔镜手术的淋巴结清扫数量更多，术中出血量更少。

胃癌术后的并发症如肺部感染、切口感染、肠梗阻、胃瘫等一直是困扰临床医生的难题，有文献报道腹腔镜胃癌根治术的术后并发症发生率为7.3%～23.3%［9-10］，本研究的腹腔镜术后并发症为7.89%，远低于传统开腹手术21.13%的并发症发生率。由于腹腔镜胃癌手术的切口较小，并且切口分散于腹部不同部位，因此术后切口承受的腹部张力较为分散，减少了切口感染与裂开的物理因素，本研究的结果表明：腹腔镜术后的切口并发症为1.32%，明显少于开腹手术的8.45%。并且由于切口疼痛较少，患者下地活动比开腹手术提前，有助于患者的心肺功能恢复和肠道排气，从而减少术后并发症的发生。并且由于腹腔镜的放大效应，其对血管的显露更加精确，因此有助于减少术中出血，这对缓解临床用血紧张有重要意义。

由于腹腔镜具有放大效应，其对胃周血管及淋巴结的显示更加清晰，因此腹腔镜胃癌手术淋巴结的清扫数量一般大于开腹手术组。在本研究中，腹腔镜手术组的总淋巴结清扫数量达到（23.63±10.290）枚，大于开腹组（19.31±7.080）枚。但两组在阳性淋巴结数量上却没有差异，也就是说腹腔镜手术清扫了更多的阴性淋巴结。对于阴性淋巴结清扫的价值，一直是个有争议的话题［11-12］。但目前大多数学者认为：阴性淋巴结清扫数目和总淋巴结清扫数目是评价手术规范程度及预测患者预后的重要指标，增加胃癌患者的阴性淋巴结清扫数目，可提高远期疗效［13-15］。

本中心自2009年开展腹腔镜胃癌手术以来，手术者的手术技巧逐步提高，手术者与助手的配合渐趋默契，腹腔镜胃癌根治术的手术时间呈逐渐减少的趋势。本研究的时间为2010年1月至2012年12月，腹腔镜胃癌手术的时间（3.07±0.485）h稍大于开腹胃癌手术的时间（2.90±0.485）h，但两者无统计学差异。目前我们腹腔镜胃癌根治术的手术时间约为2.7 h，已低于开腹胃癌手术。由此可见，腹腔镜胃癌手术由于团队配合更加默契、腔镜器械不断进步，存在着更大的提升空间。

综上所述，腹腔镜辅助胃癌手术能取得与开腹手术相同的5年生存率，并具有术中出血量少、术后并发症少等优点。对于进展期胃癌来说，腹腔镜辅助胃癌手术与开腹手术的预后无显著差异，但这仅是本医院的单中心回顾性研究数据，其效果仍有待多个医疗中心的大数据前瞻性对照研究来验证。