uncut Roux⁃en⁃Y吻合在腹腔镜辅助下胃癌根治术中的临床应用

熊建波 李正荣 罗贤施 曹毅 张国阳 刘逸 揭志刚

南昌大学第一附属医院胃肠外科（南昌 330006）

胃癌是全世界第4位常见肿瘤和导致肿瘤相关死因第2位的疾病，近年来，随着D2手术的推广，胃癌患者预后得到较大提高［1］。但胃大部切除术后相当一部分患者出现反流性食管炎、上腹痛、饱胀等不适，如何提高这些患者的术后生存质量，减少患者碱性反流性胃炎、Roux潴留综合征（RSS）等并发症的发生就显得尤为重要［2］。uncut Roux⁃en⁃Y吻合术（uncut RY）在减少RSS综合征、改善患者生存质量方面具有较大优势，受到越来越多的学者关注［3］。本文即为总结近年来uncut RY吻合在我院的应用效果，以期为腹腔镜胃癌根治术后消化道重建方式选择提供实践依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2014年1月至2016年5月在南昌大学第一附属医院胃肠外科行腹腔镜辅助下胃癌根治术且具有完整病例随访资料的患者共121例，所有患者均在术前行胃镜及活组织病理检查证实为胃腺癌，术前行腹部CT、胸片等检查排外远处转移。

1.2 一般资料比较 各组患者在性别组成、年龄组成、BMI指数上差异无统计学意义，具有可比性。所有患者均在腹腔镜辅助下行胃癌切除术+D2站淋巴结清扫术，术后肿瘤TNM分期采用2010年第七版AJCC胃癌TNM分期［4］。4组患者一般资料比较见表1。

表1 4组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general clinical data in four groups 例

1.3 手术方法

胃的游离及消化道重建：所有患者均按照胃癌D2根治标准在腹腔镜辅助下行胃癌根治性切除术，B⁃I式、B⁃II式重建及R⁃Y吻合依据常规方法进行。Uncut RY 吻合采用与 VAN STIEGMANN［5］相似方法：距离屈氏韧带40～45 cm处提起空肠，使输入端对小弯侧，行胃空肠端侧吻合，使胃空肠吻合口距屈氏韧带不少于35 cm，将输出端空肠与输入端空肠做Braun吻合，输入端距胃空肠吻合口2～3 cm处无血管区用4号丝线或者闭合器结扎、闭合输入端肠管，但不切断，丝线束扎强度以不影响肠管血运为宜，然后在束扎或者闭合处肠管上下段浆肌层缝合6～8针。至此，完成uncut RY消化道重建。

1.4 观察指标 记录手术时间、术中出血量及术后并发症等，术后淋巴结清扫数量、病理分期。定期随访并记录患者临床症状。

1.5 统计学方法 采用Graphpad Prism 6统计软件进行数据统计分析，计量资料的比较采用方差分析，计数资料的比较采用卡方检验或者Fisher确切概率法检验。

2 结果

2.1 4组患者手术相关情况比较 全组患者无手术死亡病例。在手术时间、术中出血量上，B⁃II、RY、uncut RY组无明显统计学差异。在淋巴结清扫个数、术后第1天腹腔引流量上，4组患者无明显区别。见表2。

2.2 术后恢复相关指标比较 术后首次通气时间、术后恢复流质饮食时间，uncut RY组较RY组、B⁃II式组时间短，比BI式时间略长。见表3。

表2 4组患者手术相关情况的比较Tab.2 Comparison of surgery⁃related conditions in four groups x±s

表3 4组患者术后恢复相关指标的比较Tab.3 Comparison of related indicators of postoperative recovery in four groups x±s

2.3 术后并发症

2.3.1 术后早期并发症 4组患者在切口感染、吻合口梗阻、胃蠕动障碍等术后早期并发症方面差异无统计学意义。见表4。

表4 术后早期并发症比较Tab.4 Comparison of postoperative early complications in the four groups 例

2.3.2 术后远期（≥6个月）并发症 RY和uncut RY组碱性反流性胃炎发生率明显低于其他两组，差异具有统计学意义；RY组和uncut RY组间差异无统计学意义。见表5。

表5 术后晚期并发症比较Tab.5 Comparison of postoperative lately complications in the four groups 例

2.4 Roux潴留综合征 B⁃I式组和B⁃II式组无潴留综合征发生，uncut RY组Roux潴留综合征发生数明显少于RY组，差异具有统计学意义。见表6。

3 讨论

腹腔镜手术具有创伤小、术后恢复快、美观等微创优势，在长期预后方面亦与传统开腹手术相仿［6］。其适应证也从最初的早期胃癌扩大到进展期胃癌［7］，越来越多的腹腔镜手术正逐步应用于临床。

表6 RY吻合与Uncut⁃RY吻合的Roux潴留综合征的比较Tab.6 Comparison of Roux⁃en⁃Y stasis syndrome between RY and uncut RY gasrtrojejunostomy 例

胃大部切除术后B⁃I式以其吻合符合人体正常生理通道，手术简单、吻合口少，术后并发症少等优点，常常是远端胃切除术后的首选术式，但B⁃I式吻合时要求保留的胃较多，对于肿瘤直径较大或者幽门附近的胃癌，进行B⁃I式吻合后，由于其吻合后张力较大，易引起术后吻合口瘘［8］。在本研究中，B⁃I式组患者肿瘤直径亦明显小于其他组。2014年版《胃切除术后消化道重建技术专家共识》［9］亦推荐对于肿瘤较小的胃窦癌患者，才考虑行B⁃I式吻合术。B⁃II式吻合对于胃窦部肿瘤及肿瘤直径较大的肿瘤具有较好的适应征，切除足够大小的胃而其吻合张力亦不会太大，但B⁃II式由于切除幽门，改变了正常的解剖生理关系，失去了幽门括约肌的束缚功能，导致碱性十二指肠液反流入胃造成胃黏膜损害，从而导致碱性反流性胃炎［10］。本研究亦发现B⁃II式组碱性反流性胃炎、反流性食管炎发生率较其他组高。

RY吻合术能够将十二指肠内容物转流，使食物直接进入空肠，不再进入残胃从而有助于降低反流性胃炎的发生［2］。但RY吻合术后约有10%～67%的患者出现RSS综合征，其主要表现为上腹部胀痛、恶心、呕吐，进食后加重［11］。本研究亦发现RY组RSS综合征发生率较高。RSS综合征的产生是由于Roux⁃en⁃Y吻合时切断空肠，阻断了起源于十二指肠的电位向下正常传导，而空肠袢自身异位电位频率较低，且多数向上传导，引起Roux肠袢逆蠕动使之排空延缓［12］，使食糜潴留于Roux肠袢内。

理论上，保留十二指肠起搏电位传导的连续性就可以防止RSS潴留综合征发生［13］。有研究显示［14］，由于uncut RY吻合术未切断空肠，保留了十二指肠起搏电位传导的连续性，空肠产生的低频率异位起搏电位被压制不再向上传导，减少了Roux肠袢的逆蠕动，从而达到避免RSS综合征的问题。同时，由于uncut RY吻合使得原本要经过胃肠吻合口的胰液、胆汁等液体可以直接经由Bruan吻合口进入空肠，从而减少了碱性反流性胃炎及反流性食管炎的发生［15-16］。在本研究中，32例行uncut RY吻合病例中无RSS综合征发生，经过术后6和12个月行胃镜检查，uncut RY吻合组并未发现吻合口溃疡发生的病例。uncut RY吻合方式与B⁃II式、RY吻合在手术时间、手术出血量方面并无明显区别，uncut RY吻合并不增加手术时间、手术出血量。在吻合口出血、切口感染、吻合口瘘等术后早期并发症方面，uncut RY吻合并不增加其发生率。

Uncut RY吻合术能明显改善患者术后反流性胃炎、反流性食管炎及RSS综合征发生率，明显改善患者生存质量，是腹腔镜辅助下胃癌根治术后理想的消化道重建方式。当然由于本研究为单中心回顾性研究，病例数相对不多，随访时间亦不长，所以，对于uncut RY吻合长期效果尚需进一步评估。