肾移植受者家庭关怀度与免疫抑制剂服药依从性的相关性

黄媛媛，傅巧美，杨媛媛，金萍

（南京大学医学院附属鼓楼医院泌尿外科，江苏南京，210008）

肾移植受者为避免排斥反应的发生，需终身定时、定量、正确联合服用免疫抑制剂（immunosuppressive medication，ISM）。ISM服药依从性是确保肾移植受者长期存活的关键。但研究显示［1-2］，肾移植受者ISM服药依从性并不乐观，ISM服药不依从率高达 36%［3］。江宏等［4］报道在常规健康教育 6 个月、1年和2年时，ISM服药不依从率分别为20%、36%和48%。肾移植受者的ISM服药依从性即使有较小的偏差，都可影响疗效，降低5年、10年的生存率［5］。社会支持是影响肾移植受者ISM服药依从性的主要因素［6-7］。肾移植受者长期生活在家中，家庭支持作为社会支持的重要组成部分，以家庭为中心的干预可改善其ISM的服药依从性［8］，但家庭关怀度与肾移植受者ISM服药依从性的研究较少报道。为提高肾移植受者ISM服药依从性提供新思路，本研究对肾移植受者的家庭关怀度和ISM服药依从性进行调查，并分析两者间的关系，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用方便抽样法，抽取2014年1月至2018年3月在南京大学医学院附属鼓楼医院就诊的肾移植受者90例。纳入标准：年龄≥18周岁；首次接受肾移植术；肾移植术后时间≥3个月；具备基本的阅读理解能力且自愿参加本研究。排除标准：合并重要脏器严重并发症；近期家中发生重大负性生活事件。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 由研究者自行设计，用于记录患者的社会人口学特征和临床资料，如性别、年龄、居住地、婚姻状况、教育程度、医保支付形式、家庭类型、器官来源等。

1.2.2 家庭关怀度指数量表（family APGAR index，APGAR）肾移植受者家庭功能的评估由APGAR［9］来完成。该量表包括适应度、合作度、成长度、情感度及亲密度5个维度；采用3分制评分法，即“几乎很少”为0分，“有时这样”为1分，“经常这样”为2分；总分值越高提示家庭功能越好。0～3分表示家庭功能严重障碍，4～6分表示家庭功能中度障碍，7～10分则表示家庭关怀度好。本研究量表的 Cronbach’s α 系数为0.857。

1.2.3 ISM 服药依从性 Basel量表 该量表［10］用于评估肾移植受者过去4周的服药依从性。内容包括不按时服药、不按剂量服药、漏服药、不连续服药4个条目。采用Likert 6级计分（1=每天；2=大于 1 次/周；3=1 次/周；4=1 次/2 周；5=1 次/月；6=从来没有）；总分值范围4～24分，得分越高说明服药依从性越好。若4个条目的得分均为6分，则代表服药依从性好，否则提示服药依从性差。本研究量表 Cronbach’s α 系数为0.798。

1.3 调查方法

在调查前征得调查对象的同意，上述调查问卷均由经统一培训的研究者当场发放和回收；同时检查患者填写有无漏项和解释有歧义的条目，并予以完善。本研究共发放调查问卷95份，回收有效问卷90份，有效回收率为94.74%。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS18.0软件进行统计学分析。患者一般资料采用描述性统计分析；连续型变量资料采用均数±标准差表示，不同ISM服药依从性的患者组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验；等级资料采用Wilcoxon秩和检验。对影响ISM服药依从性的变量采用Logistic回归分析进行筛选。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同特征肾移植受者ISM服药依从性现状

本研究共纳入患者90例，年龄24～65岁，平均（45.12±11.32）岁；居住地在城镇 85例，农村 5例；器官来源为亲体肾30例，捐献60例。ISM服药依从性总分为（20.98±3.13）分，51 例（56.67%）受者ISM服药依从性好，39例（43.33%）受者服药依从性差。在服药依从性差的受者中，不按时服药14例（35.90%）；漏服药5例（12.82%）。不同特征肾移植受者ISM服药依从性情况的比较见表1。由表1可见，不同性别、婚姻状况、教育程度、医疗支付形式和家庭类型的肾移植受者，其ISM服药依从性比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 不同特征肾移植受者ISM服药依从性情况的比较 n/%

2.2 肾移植受者家庭关怀度现状

90例肾移植受者的家庭关怀度得分为（8.38±1.67）分，家庭关怀度理想。各维度得分按从高到低排序为：亲密度（1.83±0.45）分、情感度（1.71±0.23）分、成长度（1.53±0.41）分、适应度（1.38±0.42）分、合作度（1.29±0.31）分。家庭关怀度良好者59例（65.56%），中度障碍者 27 例（30.00%），重度障碍者 4例（4.44%）。

2.3 不同ISM服药依从性肾移植受者家庭关怀度得分比较

不同ISM服药依从性肾移植受者家庭关怀度得分比较见表2。从表2可见，不同服药依从性患者家庭关怀度总分，适应度和合作度维度得分比较，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。

2.4 肾移植受者家庭关怀度对ISM服药依从性影响的多因素分析

将肾移植受者ISM服药依从性作为因变量，有统计学意义的变量（总家庭关怀度、适应度及合作度）作为自变量，进行Logistic回归分析，分析结果见表3。从表3可见，总家庭关怀度、适应度和合作度是肾移植受者ISM服药依从性的影响因素（均 P＜0.05）。

表2 不同ISM服药依从性肾移植受者家庭关怀度得分的比较（分，±s）

表2 不同ISM服药依从性肾移植受者家庭关怀度得分的比较（分，±s）

项目 t P总家庭关怀度亲密度情感度成长度适应度合作度依从性好（n=51）8.51±1.79 1.81±0.41 1.65±0.23 1.50±0.32 1.48±0.54 1.43±0.47依从性差（n=39）7.03±1.11 1.79±0.31 1.66±0.33 1.55±0.48 1.12±0.26 1.02±0.36 5.328 3.432 3.521 3.676 4.543 4.439＜0.001 0.081 0.076 0.071 0.002 0.003

表3 肾移植受者家庭关怀度对ISM服药依从性影响的Logistic回归分析

3 讨论

3.1 肾移植受者ISM服药依从性现状

肾移植受者ISM服药依从性差不但影响预后，而且降低5年、10年的生存率［11］。本研究显示，有43.33%的肾移植受者ISM服药依从性差，低于滕沙等［12］的研究结论（54.9%），但与尚雅彬［6］的研究结果相近，提示有近半的患者至少在某一方面未按医嘱服药。在各维度中，不按时服药的发生率最高（35.90%），其次是漏服药（12.82%）。不按时服用ISM难以维持稳定且有效的血药浓度，而漏服则因血药浓度过低易致免疫抑制不足而诱发排斥反应。因考虑到即使是很小的ISM服药依从性违规行为也可造成严重的临床后果，如移植肾失功、再次移植等，临床应加强对肾移植受者ISM服药依从性的关注。如采用特异性量表评估肾移植受者ISM的服药依从性，或通过质性访谈了解ISM服药依从性差的深层原因［6，12］，并针对薄弱环节制定个体化的服药方案。

3.2 肾移植受者家庭关怀度现状

家庭是人类生活最基本、最重要的单元，家庭成员的价值观及关怀度可影响患者的健康状态、生活质量，甚至整个家庭功能的发挥。本研究中家庭关怀度分值为（8.38±1.67）分，家庭关怀度理想，这可能与该群患者中已婚、核心和主干家庭占多数有关（分别为88.89%、82.22%）。在各维度中，亲密度得分最高，合作度得分最低。亲密度指家庭成员间共享相聚时光、金钱和空间的程度。尿毒症患者在饱受透析、严格容量管理和长期待肾后，肾移植赋予了其新生，提高了生活质量。不管是受者还是家属，在经历“劫后余生”后，家庭成员心怀感激，更珍惜与家人共聚的时光。合作度指家庭成员分担责任并共同作出决定的程度。本研究受者合作度低，原因可能是有近50%以上的肾移植受者在术前会高估术后效果［13］，并最终影响其术后心理和压力应对［13］，故易导致家属不能与其共同面对并共同作出决定。

3.3 家庭关怀度对肾移植受者ISM服药依从性的影响

3.3.1 家庭关怀度 基于家庭视角的干预策略可提高肾移植受者ISM的服药依从性［8，14］。本研究结果显示，家庭关怀度越理想，其ISM服药依从性越好，这与家庭及社会支持是肾移植受者ISM服药依从性的影响因素的研究结果一致［6-7］。家属的鼓励和支持可提高患者对ISM不良反应的耐受阈值［8］；家庭成员的有效监督，可降低患者由于自觉症状好转或恶化而随意调整用药方案的风险，从而提高服药依从性。提示临床在识别、筛查肾移植受者对ISM服药依从性时，不能忽视家庭关怀度对服药依从性所产生的影响，即要纳入对肾移植受者家庭关怀度的评估（尤其是配偶）［15］，如将肾移植受者和家庭成员看成是一个治疗单位、调动家庭的有效力量等，再根据评估结果制定改善服药依从性的方案。

3.3.2 适应度 适应度是指家庭遭遇危机时，利用家庭内、外部资源解决问题的能力。肾移植手术虽使患者重获第二次生命，但他们仍是一个特殊的群体，需终身服用免疫抑制剂、经济负担重、并发症多、角色适应困难等［16］，故肾移植受者在生理、心理方面都离不开家庭的关怀和支持。家庭作为最具价值的支持系统，在面对受者术后诸多问题时如家庭的应对和适应困境能力下降，则受者从家庭内部所获得的支持资源受限；而适应度差则易致受者选择消极的应对方式，从而影响其ISM的服药依从性。提示临床可通过观察、沟通、交流、使用特异性量表等方式，及时发现并评估家庭成员是否存在肾移植疾病知识的缺乏及程度；针对知识缺乏的家庭成员，予以针对性地健康宣教或通过参加肾友会等方式，进行家庭修复和提高成长潜力，进而提高家庭适应度，降低受者ISM服药依从性不理想的风险。

3.3.3 合作度 本研究显示，合作度影响肾移植受者ISM服药依从性，即合作度越低，受者ISM服药依从性越不理想。分析原因可能是在传统的家庭观念中，经济地位决定话语权。一个家庭往往由经济地位高的人来决定或承担主要责任。经济贫困的肾移植受者和家庭，难以支付昂贵的抗排异药及抗病毒药的费用，家庭成员分担责任并共同作出决定出现障碍，从而影响服药依从性。尚雅彬［6］报道家庭经济收入低的肾移植受者其ISM的服药依从性更差，同样也佐证了这一点。此外，家庭成员对肾移植受者ISM服药必要性的认识，如术后即需终身服药且不可停服、不可漏服等，也激发、加强了家庭成员和受者一起共同做出服药意愿的决定和决心。提示临床应关注家庭成员的监督指导、关爱对提升受者ISM服药依从性重要性的认识教育［8］，并可引导家庭成员间多沟通和交流，促进家庭功能的发挥［17］，以改善合作度，提高ISM服药依从性。

4 结论

本结果表明，肾移植受者ISM的服药依从性待提高；家庭关怀度尚理想。家庭关怀度、适应度、合作度对肾移植受者ISM服药依从性有影响，临床应据此采取差异化的干预策略，以提高ISM的服药依从性。