规范化耳后扩张器置入术在分期耳再造术中的应用分析

楚菲菲 刘恒鑫 唐银科

[摘要]目的：探讨耳后扩张器置入术的规范化手术操作，从而减少术后并发症的发生。方法：通过对2016年1月-2017年7月笔者科室收治的132例先天性小耳畸形行耳后扩张器置入术患者的手术操作流程及术后并发症发生率进行总结分析，明确规范化手术流程操作对减少并发症发生的必要性。结果：扩张器置入术后共出现0例血肿，6例扩张器感染，6例扩张器外露，0例面神经损伤。131例患者顺利完成二期耳再造术，1例患者因扩张器外露行扩张器取出。结论：耳后皮肤扩张能够获得充分的全层皮肤为二期置入软骨外耳支架做准备，掌握精准的规范化手术操作及注水流程、客观并全面地进行术前谈话及宣教，能够有效预防并发症的发生，降低不良影响。

[关键词]皮肤软组织扩张术；小耳畸形；并发症；血肿；感染；扩张器外露

[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）07-0032-04

Abstract： Objective To investigate the standardization of surgery procedures about tissue expander implantation at retroauricular， which could reduce the postoperative complications. Methods The operation flow and the incidence of postoperative complications were summarized and analyzed in 132 cases of congenital microtia with postauricular dilator in our hospital from January 2016 to July 2017， confired the necessity to standardize the surgery procedures. Results There were 0 cases of hematoma， 6 cases of dilator infection， 6 cases of dilator exposure， and 0 cases of facial nerve injury after dilator placement. There were 131 patients underwent two stage auricular reconstruction， and one patient had expander removal because of exposure. Conclusion Skin and soft tissue expanding could obtain adequate skin tissue to envelops the cartilage frame of two stage surgery. Accurate and standardized procedures of surgery and expander injection， had objective and comprehensive communication and education with patient and their family could effectively prevent the occurrence of complications and reduce the adverse effects of complications.

Key words： skin soft-tissue expansion； microtia； complications； hematoma； infection； Expander exposure

皮膚软组织扩张术能够通过在相应部位置入扩张器并定期注水从而扩张出额外的皮肤修复组织缺损或行器官再造，是整形修复领域最常用的手术方式之一[1]。在自体肋软骨分期耳再造术中应用较多[2]，通过皮肤软组织扩张术充分扩张耳后皮肤，为二期置入外耳-肋软骨支架做准备，从而得到外形较好的再造耳[3-7]。因耳后扩张器置入术是耳再造术的一期手术，其扩张的效果对后期手术能否顺利进行及最终的手术效果至关重要。经过多年的积累，笔者科室对耳后扩张器置入术的手术操作及患者术后宣教形成了比较系统的模式，通过对2016年1月-2017年7月收治的先天性小耳畸形行耳后扩张器置入术的132例小耳畸形患者的术后并发症进行统计，发现规范化的手术操作和术后宣教可以明显降低术后并发症发生率。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料：收集2016年1月-2017年7月在空军军医大学第一附属医院整形外科诊断为先天性小耳畸形并行耳后扩张器置入术的132例患者的病历资料，其中男性103例，女性29例；年龄6～34岁（平均13.6岁）；左侧小耳畸形45例，右侧小耳畸形83例，双侧小耳畸形4例（含仅行单耳手术的患者1例）。所有手术均由同一位医生主刀，所埋置扩张器均为广州市万和整形材料有限公司生产的80ml长方形扩张器，所有患者均自行在家完成注水。随访时间为3～6个月。

1.2 方法

1.2.1 术前准备：术前男性患者行全头部备皮，女性患者如年龄较小也可行全头部备皮，以降低扩张期间毛发带来的潜在感染风险，若女性患者执意留发，则必须剔除患侧耳部颞侧发际线以内至少7cm的头皮区毛发。本次采用80ml长方形扩张器其横径为7.8cm，小耳处仍有2～4cm无毛发区皮肤，该区域作为手术埋置区域。完善全套术前检查，排除各重要脏器器质性病变，排除手术禁忌证。

1.2.2 术前设计：若患者仅为单纯的先天性小耳畸形，无面部发育异常，则可根据对侧耳及残耳外耳孔或耳垂确定再造耳位置；若患者为双耳畸形，则可通过数字化技术辅助设计[8]；但若患者合并颜面部发育异常，如第一二鳃弓综合征、Treacher Collins综合征等，这类患者很难做到两侧外耳对称，再造耳与健侧耳的对称性就要与患者及家属商议，确定令医生和患者都满意的再造耳位置。根据术前对患者耳廓厚度及紧张度进行评估，确定外耳廓水平及前后位置，用扩张器平铺后用美蓝描绘手术剥离范围。

1.2.3 手术区域麻醉：在手术区域内行局部肿胀麻醉（0.2%利多卡因10ml+0.75%布比卡因10ml+100ml生理盐水+0.1mg去甲肾上腺素），并通过肿胀液行潜行剥离。儿童若能够耐受局麻手术则根据体重计算利多卡因用量，若不能耐受则安排全麻手术。术区先行环形浸润麻醉，再行中心区域麻醉。注射麻醉药物后，应局部按压或等待5min，使混合麻药扩散均匀并充分发挥作用后，再行手术操作，减少术中出血量。

1.2.4 扩张器置入：手术切口定在扩张器位置的后方偏上1/3～2/3，可最大程度减少扩张器注水后不断增加的重量对手术切口的影响。切口长度约4cm，依次切开皮肤、皮下至骨膜表面，沿骨膜表面剥离，剥离范围略大于标记范围，防止扩张器折叠、不张、成角等影响术后注水，导致皮瓣受张力牵引不均导致局部破溃。术中置入扩张器前应检查扩张器是否漏水，并向内注水3ml充分排气，整理扩张器外观使其平铺，先在腔隙内置入十字引流管（应避开切口位置，使用引流套装，直接在乳突后头皮下传出）固定后，再置入扩张器，埋入时使导水管口的底座朝向骨膜面，防止底座硬片顶破扩张皮瓣。以2-0丝线缝制栅栏，皮下减张、皮肤间断缝合切口。为使扩张器平铺并起到压迫止血的作用，再次向扩张器内注水10～30ml，但注水应以患者无明显疼痛不适为原则，无需加压包扎。术后严密观察引流情况，待24h引流量小于10ml或引流液清亮为血浆渗出液时即可拔出引流管，如无特殊情况（如感染或需要持续滴注引流），引流管放置不应超过1周。

1.2.5 扩张注水：自2013年以来，笔者医院采用培训患者家属自行在家注水的方法。患者出院前由主管医师示范并统一教授注水流程，并将流程操作及消毒细节打印成册发放给患者及家属，并要求初期三次注水必须在门诊护士监督下完成，进一步增加患者家属操作的熟练性及规范性。具体操作流程如下：术后5d即可开始注水，不晚于1周（若患者出现感染、血肿等严重并发症，则可相应延迟注水时间）；第1个月注水1ml/d，可1次注入或分2次早晚注入；第2个月注水1.5ml/d，可1次注入或分2次早晚注入；第3个月注水2ml/d，可1次注入或分2次早晚注入，至注水共计120ml可停止注水。坚持每天早晚消毒导水管口直至术后3个月以上择期手术。术后3周～1个月拆除缝线，术后1个月来院随访时进行第一次激光脱毛，之后每月来院随访均进行激光脱毛，大部分患者3次激光脱毛即可将术区毛发全部脱完。也可等扩张注水完成80%左右时，再开始激光脱毛治疗[9]，可以延长皮瓣预扩张的时间，减少术后皮瓣回缩。随访时间3个月～半年。

2 结果

本组共132例患者，除1例患者扩张过程中因乳突处皮肤过薄出现扩张器外露，行扩张器取出，其余患者均顺利完成耳再造二期手术。患者注水量的多少跟患者健侧耳大小有关，其中7例注水≤100ml，32例注水<120ml，90例=120ml，3例>120ml。

本组6例患者出现扩张器外露，外露面积为6cm×3cm～1cm×0.3cm，扩张器分别注水至90ml、110ml、120ml、120ml、120ml，其中1例患者因扩张早期因乳突皮肤过薄导致扩张器外露终止手术，其余均顺利完成二期手术。

6例患者出现扩张器感染，其中5例合并扩张器外露，另外1例患者无扩张器外露及发热等全身性感染症状，血常规检测结果正常，导水管口未见脓性分泌物，术中发现扩张囊腔存留较多脓性分泌物，分泌物培养提示中等量金黄色葡萄球菌感染，该患者虽术中行彻底清创、术后根据药敏结果进行抗感染治疗，但仍出现再造耳感染并导致肋软骨支架外露。

3 讨论

3.1 手术相关：皮肤软组织扩张术是国内外整形外科用于获取“额外”皮肤最有效的手术方法，通过逐渐增加埋置扩张器的容量，使周围皮肤软组织产生生物性增长、机械蠕变、弹性伸展、周围组织移位，从而增加皮肤的有效面积，并利用额外获得的皮肤进行体表组织畸形和缺损的修复及器官再造[10]。而且局部扩张后获得皮肤与周围组织颜色、质地相同，且不会造成供区皮肤软组织缺损，优于皮瓣转移；挛缩比例明显较皮片移植低，优于植皮修复；且头皮区域的扩张效率最高，通过激光脱毛改善扩张区域毛发分布，且可根据患者扩张皮瓣薄厚决定是否去除纤维包膜，是目前国内应用最广泛、效果最好的耳再造皮瓣选择。但皮肤软组织扩张术往往存在并发症较高、扩张皮瓣挛缩，从临床实践来看，规范化的手术操作不但减少了术后并发症的发生，也可缩短手术时间、减少患者医疗复诊成本、开展人性化的医疗理念、方便临床教学。

再造耳只能提供外形的改善，无法得到听力的代偿，因此患者及其家属往往过分关注再造耳的形态，且耳分布于颅骨两侧，因此患者及其家属更关注的是再造耳长度与健侧耳的对称性。因此，在术前应跟患者及其家属详细沟通、确认再造耳的位置，并告知术后由于皮瓣挛缩，再造耳出现上移的可能。

根据以往的经验，小耳畸形患者残耳软骨及乳突周围的皮肤明显较薄，且扩张皮瓣保持完整才能为二期通过負压塑造外耳形态、并固定外耳支架发挥作用，在行耳后扩张器置入术时均不建议进行残耳的修整，除非患者本身存在耳前瘘管或合并感染者，而此类患者则应先处理耳前瘘管的问题，待痊愈后再行耳再造术。部分医生认为不建议术中注水[9]，认为压迫止血作用甚微，且可对伤口产生张力、影响伤口愈合、妨碍术后是否有积血的判断。但以往经验表明，术中止血彻底是必须的，压迫止血只是减少微小静脉的少量渗血；其次，因笔者科室在埋置扩张器后均在距离切口1.5cm的位置使用丝线缝制栅栏，就是为了减轻伤口张力并防止扩张器影响伤口愈合；再次，扩张器置入术中引流管应环形放置、充分引流，若有少量积血则可自行吸收或机化，引流是无法充分、完全引流出渗血渗液的，且引流管及扩张器本身作为异物，会刺激周围组织持续不断地分泌血清、血浆或者组织渗液，因此无需过分追求引流管引流量的颜色是否澄清，需要严密观察的是引流量的多少以及放置时间，一般不要超过1周，2～5d即可拔出。

部分医生建议注水阀门内置，能够自行洗头，可以增加患者的舒适度。内置阀门虽然与外界没有相通，减少了外源性感染的风险，但是根据早期进行的对外置及内置注水阀门的对比结果发现，外置注水阀门反而能够降低扩张器的感染风险[11-12]，主要考虑注水阀门外置后，扩张腔隙内的液体可以得到充分引流。提倡持续缓慢扩张，每日进行皮肤穿刺可能会增加患者的不适感及部分患者可能出现穿刺部位局部皮肤抵抗力差、感染几率增加。因此，还是建议扩张器注水阀门外置。扩张器最佳的扩张方式即为缓慢持续少量不间断扩张，但因大部分患者非本地区常住人员，而基层医院并未全部接受过扩张器注水操作培训，笔者科室采用培训患者家属自行在家注水的方法，极大地方便了大量远道而来的就医者。

分期自体肋软骨耳再造术是目前国内外小耳畸形修复应用最广的手术方式，国内与国外的手术方式的区别就在于国外医生对于皮肤软组织扩张器使用的不认可，拒绝使用扩张器的原因有两点：①术后并发症的发生率高；②整个注水周期时间较长，属于时间消耗性手术。但是在2013年关于自体肋软骨耳再造的相关术后并发症的系统性综述中，通过对相关文献提供的病例数據分析显示，使用皮肤软组织扩张术与不扩张的分期耳再造手术相比，并没有增加术后总并发症发生率[13]。

3.2 术后常见并发症及处理[14]

3.2.1 血肿：在开展耳后扩张器置入术的早期，笔者科室术后常规给予患者止血药物进行预防血肿的治疗，但近年来，随着耳再造组医生手术经验的积累及流程化操作的改进，已无需给一期术后患者进行输液治疗，仅有部分患者因不耐受扩张器置入后头皮牵拉胀痛，导致恶心、呕吐等出现电解质紊乱时，予以输液纠正。

部分医生建议扩张器外再行局部适度加压包扎，减少皮瓣出血。但是实践发现，防止出现血肿的关键还是术中彻底止血的问题，而且术中予以扩张器注水本身就能起到局部压迫止血的功效，局部包扎不但不利于观察扩张皮瓣血运，更严重的是有可能引起皮瓣局部受压缺血，甚至导致皮瓣破溃的可能。

3.2.2 皮瓣破溃扩张器外露：临床发现大部分的扩张皮瓣破溃都是因为感染而导致的，而这类患者既往都有上呼吸道感染、扩张皮瓣局部疖肿等局部感染或者全身免疫力低下病史。毕竟扩张囊腔与外界相通，在患者机体抵抗力低下时，容易出现导水管口周围的菌群活跃，迁移至囊腔内引起局部感染，局部表现为红肿、皮瓣微血管扩张，并可伴随发热、血象升高等全身症状，应予以抗感染治疗，直到症状缓解后48h。如患者全身及局部症状无明显好转，感染进一步加重会导致扩张皮瓣局部（大部分为下极）逐渐破溃，如果这时候已经出现扩张器大面积外露，提示感染严重，可取出扩张器后加压包扎，待半年后再行耳后扩张器置入术。若患者在扩张晚期（已完成注水容量要求）出现扩张皮瓣破溃，或者健侧耳较小，扩张皮瓣可以满足再造要求，则应立即行二期手术，并采取破溃口（多为扩张皮瓣下极）作为手术切口，术中予以彻底清创并清理破溃口肉芽组织。经过这种方法补救的患者大多都能获得较好的二期术后效果，但也可能出现感染迁延不愈导致再造耳皮瓣破溃甚至软骨支架感染从而导致耳再造手术失败的情况。

3.2.3 扩张持续时间的影响：根据笔者科室的注水流程，患者扩张器超量扩张至120ml需要2.5个月的时间，虽术后3个月可以进行二期手术治疗，但建议患者最好至术后6个月再行二期手术，减少扩张皮瓣回缩引起的再造耳移位及颅耳沟过浅。但是大部分小耳畸形患者为学龄期儿童及青少年，需要专人特别护理扩张器，不能参加体育运动，且日常需要修剪导水管口新生毛发、洗头时需要格外护理导水管口，大部分家属及患者都无法坚持到术后半年再行二期手术治疗，导致部分患者颅耳沟处皮瓣回缩明显，尤其是颅耳沟上极，皮瓣回缩严重者可引起再造耳整体偏离原定位置、向后上方移位。

3.2.4 面神经损伤：临床上发现第一、二鳃弓综合征的患者在进行耳后扩张器置入术时有可能会出现面神经损伤，主要原因可能为面神经的发育及走形跟正常人存在较大差异，且当时内窥镜应用并不广泛，导致扩张腔隙剥离时可能出现微小分支神经的牵拉或者损伤，术后3d出现面神经功能较术前差，部分患者神经功能能够在术后半年恢复到术前，但是有些患者术后无法恢复。正常人的解剖结构中乳突后头皮帽状腱膜下方是没有面神经走形的，而既往收入的患者中有1例是右侧无耳畸形合并半侧颜面萎缩，面神经功能差，术中发现扩张器剥离腔隙内有神经粗大分支，考虑面神经可能。所以针对该综合征需要手术的患者，术中必须小心神经分支，内窥镜下行扩张器置入术可更精确手术操作，防止面神经损伤[15]。

应用皮肤软组织扩张器进行三期耳再造术，是确切有效、外观较好的一种手术方法。耳后扩张器置入术作为一期手术，对二、三期手术起到至关重要的作用。掌握精准的规范化手术操作及注水流程、客观并全面地进行术前谈话及宣教，能够有效预防并发症的发生，并将其影响降到最低。

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[收稿日期]2018-05-10 [修回日期]2018-07-06

编辑/朱婉蓉