外眦固定术在下睑松弛矫正术中的应用

李卫华 杨天赤 王震

[摘要]目的：探讨外眦固定术在下睑松弛矫正术中的应用效果和可行性。方法：选择2016年3月-2017年12月笔者医院收治的78例（156眼）下睑松弛患者为研究对象，术前下睑牵拉实验测量睑缘与眼球的平均距离8mm，确定为下睑板松弛。采用常规皮肤入路行下睑松弛矫正术，为矫正下瞼板松弛，术中于外眦部分离眼轮匝肌，暴露外眦韧带，将下睑板外侧端固定缝合到外侧眶缘内侧骨膜上，同时将外眦韧带水平褥式缝合固定到外侧眶缘内侧骨膜上。如泪沟明显，将眶隔脂肪释放后重置于眶下缘，如泪沟不明显，则将自然疝出的眶隔脂肪去除。术后1d、5d、1个月、6个月来院复查随访，评估手术效果。结果：95%的患者对术后效果满意，6.5%患眼术后5d拆线时发生下睑退缩，术后3个月自行恢复。未发生外眦角变形或睑裂变小等并发症，无1例需行二次修复。结论：外眦固定术在下睑板或外眦松弛的下睑袋整形术中是一个操作简单，效果可靠的手术方式，可有效防止术后下睑退缩或下睑外翻的发生，值得在临床上推广应用。

[关键词]下睑松弛矫正术；外眦固定术；下睑外翻；下睑退缩

[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）07-0007-04

Abstract： Objective To explore the effect and feasibility of lateral canthoplasty in the correction of lower eyelid laxity. Methods 78 patients （156 eyes） with lower eyelid laxity admitted in our hospital from March 2016 to December 2017 were selected as research subjects. Through the transcutaneous lower blepharoplasty， the orbital fat was dissected directly if there was no obvious atropy of the lower orbital wall. Otherwise， the orbital fat was released and repositoned to the lower orbital wall to augment the tear trough. To tighten the lower lid， the lateral edge of the inferior tarsus was sutured on the inner aspect of the lateral orbital wall. The lateral canthus was deployed deep to the orbit rim with horizontal mattress suture. The patients were followed at 1d， 5d， 1 month and 6 months postoperatively. Results A majority of patients （95%） were satisfied with the results. 6.5% lower eyelid retraction occurred after 5d， and recovered spontaneously 3 months after the operation. The complications such as lateral canthal angle disfiguration and eye shortening was not observed. No patients required secondary refinement. Conclusion Lateral canthoplasty could prevent lower eyelid laxity and ectropion effectively in lower blepheroplasty. The procedure is simple， deserving promoting clinically.

Key words： lower blepharoplasty； lateral canthoplasty； lower lid retraction； ectropion

随着年龄的增长，人的下睑开始出现退行性改变，皮肤及眼轮匝肌的张力降低，弹性变差，眶隔松弛，眶脂肪膨出。同时眶下缘骨质流失，发生萎缩，眶孔在垂直方向上距离增大，尤以外侧明显。上颌骨凸度降低，中面部软组织向下移位，进一步牵拉下睑向外下移位，形成下睑袋、泪沟等衰老外观。随着时间的延长，松弛下坠的软组织会使下睑睑板和外眦韧带发生松弛，容易造成睑球分离，患者出现眼刺激症状及溢泪等[1]。下睑松弛矫正术临床上又称下睑袋整形术，是整形外科最常开展的一种眼整形手术。目前下睑松弛矫正术以去除眶隔脂肪或眶隔脂肪重置联合松弛皮肤眼轮匝肌的去除为主，对于术前伴有下睑板松弛或外眦松弛的患者，由于未矫正松弛的睑板或外眦韧带，术后常会发生下睑退缩或下睑外翻[2-3]。笔者于2016年3月-2017年12月对78例患者156眼施行下睑松弛矫正术，术中联合外眦固定，效果良好。

1 外眦解剖结构

正常情况下外眦比内眦高2mm，睑裂倾斜角（外眦与内眦连线与水平线的角度）为6°，外眦角60°。与内眦韧带不同，外眦韧带没有明显的腱性结构，即使在术中切开直视下也不会发现[4-6]。外眦韧带起自睑板外侧端，外侧附着于眶外侧缘内侧的Whitnalls结节，长约10mm。外眦韧带分深浅两支，浅支与眶隔连续，深支与上睑提肌腱膜外侧脚、外直肌支持韧带、上睑Whitnalls韧带、下睑Lockwoods韧带在外眦部融合[7]。外眦韧带深浅两支由Eislers隐窝中的脂肪进行分隔[8]。外眦韧带对下睑板正常位置的维持具有重要作用。

2 资料和方法

2.1 临床资料：本组入选患者78例，共156眼，年龄39～65岁，平均43.5岁，其中男性23例，女性55例。所有入选患者术前评估均存在睑板松弛问题，下睑牵拉实验结果7～12mm，平均8mm。

2.2 下睑松弛的术前评估

2.2.1 测定眼球突出度：下睑松弛矫正术前要对患者的下睑进行评估。首先判断患者眼球突出度，必要时用眼球突出计进行测量，正常眼球突出度≤13mm（见图1）。观察眶下缘饱满度，是否有萎缩凹陷，泪沟是否明显。

2.2.2 下睑牵拉实验[9]：检查者用拇指和食指捏住下睑，将下睑下拉，测量睑缘与眼球的距离，正常情况下≤6mm，如果超过6mm，则说明下睑存在明显松弛，术中需要收紧外眦韧带（见图2）。

2.2.3 下睑牵拉复位实验[7]：检查者用拇指和食指将患者下睑向外牵拉，然后松开，观察下睑复位情况。正常情况下，下睑在患者眨眼之前应该很快复位，如果复位迟缓，则说明下睑松弛（见图3）。

2.3 手术方法：患者取平卧位，面部用75%酒精消毒，常规铺无菌巾单。沿下睑睫毛下1mm设计手术切口，从内眦直达外眦，顺外眦沟下向外延长1～2cm。用2%利多卡因+1：100 000肾上腺素溶液行局部浸润麻醉。麻醉满意后，用15#手术刀片切开皮肤达眼轮匝肌表面，用眼科剪沿眼轮匝肌表面向下剥离，到达下睑沟。用眼科剪于下睑沟处剥开眼轮匝肌，达到眶隔表面。剥离过程中尽量保留眼轮匝肌下颧神经的分支。于眶隔表面向下剥离到达眶下缘处。剪开眶隔，可见眶隔脂肪自然疝出。对于泪沟不明显者，则将自然疝出的眶隔脂肪剪除，电凝止血。如果患者泪沟明显，则用11#刀片切开眶缘处的泪沟韧带，在眼轮匝肌下，骨膜表面向下分离，分离范围在眶下缘5mm内。将疝出的眶隔脂肪平铺于骨膜表面，用5-0可吸收线将眶隔脂肪固定于骨膜上（见图4～6）。于外眦部切口分离眼轮匝肌，暴露外眦韧带。用眼科镊夹住下睑板外侧端，用5-0尼龙线将下睑板固定到外侧眶缘的内侧骨膜。外眦韧带行褥式缝合，将其向外侧牵拉，同样将其固定到外侧眶缘内侧骨膜。用眼科镊提起睑板，观察下睑板松弛矫正情况，如不满意，调整缝线位置至满意为止（见图7～9）。将眼轮匝肌肌皮瓣向外上方牵拉，嘱患者睁眼向头顶方向注视，判定需要去除松弛皮肤的量。用眼科剪将多余的眼轮匝肌去除，7-0尼龙线连续缝合切口。

2.4 术后处理：术后切口涂贝复新凝胶，纱布包扎。术后第2天揭掉包扎纱布，清洁伤口，贝复新凝胶外涂，切口暴露。术后5d拆线。随访6～18个月，平均14个月，评估下睑年轻化程度，发生下睑退缩或下睑外翻的情况及切口瘢痕增生程度。

3 结果

3.1 一般情况：患者术中下睑松弛皮肤去除量为6～12mm，平均7.5mm。74例患者148眼（95%）对术后结果表示满意，8例患者10眼（6.4%）术后拆线时发生下睑睑球分离，下睑退缩，3个月内恢复正常，无1例发生下睑外翻。5例患者8眼术后在外眦切口处发生轻微瘢痕增生，予以巴克凝胶外用，点阵激光治疗3个月后消退。无1例发生外眦角变形及睑裂变小。无1例进行二次修复手术。

3.2 典型病例：女，53岁，主因下睑松弛臃肿要求行下睑袋整形术，于2017年2月在笔者医院整形外科行下睑松弛矫正术，术前查体：双侧下睑松弛，下睑袋脂肪突出，泪沟明显，下睑牵拉实验下睑缘与眼球的距离为10mm。采用皮肤切口下睑松弛矫正术，术中将眶隔脂肪释放重置于眶下缘，并将睑板外侧端固定于外侧眶缘骨膜上，双侧下睑去皮量均为9mm。术后5d拆线，双侧下睑有轻微睑球分离。术后6个月复查，双侧下睑较为平整，手术切口隐蔽，无睑球分离和下睑退缩，双侧下睑牵拉实验睑板与眼球的距离均为4mm，患者对手术结果非常满意（见图10）。

4 讨论

目前临床上施行的下睑袋整形手术基本上以去除膨出的眶隔脂肪和松弛的皮肤眼轮匝肌为主。这种手术方式适用于大部分下睑袋患者。但对于年龄偏大，睑板或外眦出现松弛的患者，术后容易出现下睑退缩或下睑外翻，即使术中去皮量保守也难以避免[10]。对于下睑松弛、下睑退缩矫正方法一般采用睑板条技术或外眦锚着术[11-15]。睑板条技术容易造成外眦角变形，下睑外侧睫毛缺失，睑裂变小等并发症。而外眦锚着术需要在外侧眶缘骨质上打孔，应用钢丝或尼龙线将外眦韧带固定到外侧眶缘，手术损伤大，手术操作复杂。这两种手术方法均不适合美容性下睑松弛矫正术。笔者科室进行的改良外眦固定术，手术操作简单，术中创伤小，手术效果稳定，可有效收紧松弛的睑板，增加下睑的支持力度。

术前评估对于下瞼袋整形手术方式的选择及术后效果具有重要意义。睑板松弛度的测定对于是否选择外眦固定非常重要。如果术前判断患者睑板或外眦松弛，就需要术中联合外眦固定手术，以进一步收紧下睑，防止术后下睑退缩或下睑外翻的发生。

对于眼球突出、眶下缘萎缩严重的患者，在施行手术时尽量采取保守方式，去皮量要尽量减少，眶隔脂肪的去除也尽量保守。同时伴有睑板松弛的，此时进行外眦固定时要慎重，因为由于睑板的“晾衣绳”效应，如果常规做外眦固定，会使下睑沿眼球表面向下滑动，进一步加重下睑退缩[16]。此时应该进行外眦悬吊手术，将睑板的外侧端向眶外侧缘的外上方向进行悬吊，而不是常规水平固定。

对于严重下睑松弛的患者，如果单纯进行外眦的固定，容易引起整个下睑板向外侧过度移位，造成不自然外观。泪小点是判断下睑位置的重要标志，一般下睑泪小点的位置不超过角膜的内侧缘[17]。在下睑严重松弛的患者，除了做外眦固定手术，尚需行内眦的缩短固定，以保持下睑的正常位置。术中外眦固定一定要将睑板的外侧端固定到外侧眶缘的内侧骨膜，如果固定到眶缘外侧，容易发生外眦角与眼球的分离。术中固定一定要牢靠，经常会发生术后外眦固定线松脱的情况，造成手术失败。笔者在早期手术病例中曾发生外眦固定线松脱的情况，后期在做睑板固定的同时，又将外眦韧带褥式缝合固定到外侧眶缘，未曾发生1例手术失败。

由于术中不对下睑板外侧缘进行彻底解剖分离，下睑板表面被覆有眼轮匝肌，此时固定时不能准确判定下睑板外侧端的位置。术中操作时缝合点应该距睑缘3mm以内，下睑板外侧端的宽度一般为2.4mm[18]。缝合点太靠下，反倒会造成睑缘与眼球的分离。

由于外眦固定术主要是针对外眦韧带和睑板的收紧固定，术中不破坏外眦角的正常形态，所以术后不会引起外眦角变形。同样，外眦固定术是将外眦韧带进行水平方向的收紧固定，所以术后也不会造成睑裂变小的并发症。但对于作外眦悬吊术的案例，由于外眦韧带向眶缘的外上方向固定，术后容易发生外眦的叠瓦样改变，下睑隐藏于上睑下，造成睑裂变小。外眦固定术在下睑板或外眦松弛的下睑袋整形术中是一个操作简单，效果可靠的手术方式，值得在临床上推广应用。

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[收稿日期]2018-04-24 [修回日期]2018-05-29

編辑/朱婉蓉