PLIF与MIS-TLIF手术治疗老年患者腰椎退行性疾病疗效分析

牛玉明

山东省烟台市北海医院骨外科，山东烟台 265701

腰椎退行性疾病常发于中老年人群，会引起患者腰腿部疼痛、麻木甚至躯干部功能障碍，给患者日常活动带来严重影响[1]。临床主要采用手术治疗腰椎退行性疾病，可有效降低疼痛感，但手术治疗方案却呈现多样化[2]。腰椎椎间融合术不仅能有效降低疼痛，还能将脊柱的生理序列恢复，让患者早日进行锻炼[3-4]。由于老年人群身体素质较差，大多合并有基础疾病，因此很多观点认为这类人群行脊柱手术有很大的风险[5]，但研究显示，70～80岁以上的患者行椎间融合术具有较高的安全性，且随着外科技术的发展，微创技术适应范围也越来越大，已没有太大风险[6]。该研究选取该院2015年1月—2017年1月收治的80例老年腰椎退行性疾病患者为研究对象，就探讨传统开放后路腰椎体间融合术（PLIF）与微创经椎间孔入路腰椎椎间融合术治疗老年患者腰椎退行性疾病的疗效。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的80例老年腰椎退行性疾病患者为研究对象，所有患者均经MRI和CT诊断确诊为严重单节段椎间盘退变。将该组患者根据手术方法不同分为两组，PLIF组40例患者给予PLIF术式治疗，其中男27例，女13 例；年龄 75～83 岁，平均（75.64±2.41）岁；7 例Ⅱ度以内腰椎滑脱，17例腰椎管狭窄症，16例腰椎间盘突出症。MIS-TLIF组40例患者给予MIS-TLIF术式治疗，其中男26 例，女 14 例；年龄 75～85 岁，平均（76.11±2.14）岁；6 例Ⅱ度以内腰椎滑脱，18例腰椎管狭窄症，14例腰椎间盘突出症。两组患者一般资料对比差异无统计学意义 （P>0.05）。该研究所选病例经过伦理委员会批准，患者及家属均知情同意。

1.2 方法

MIS-TLIF组：为患者实施全麻，取俯卧位，用C型臂X光机帮助病变节段椎间隙定位，在患侧距后正中线3 cm切口，分离多裂肌和最长肌，将Quadrant工作通道安装到肌肉间隙内，用自由臂固定。将增生的骨赘用咬骨钳咬除，把横突根部和关节间隙及等定位标志显露出来，然后沿着上、下椎弓根方向将定位针置入，配合攻丝及探针，钉道制备完成后用骨蜡封堵。将部分下位椎体上关节突上位椎体下关节突用骨凿凿除，并切除增生黄韧带，然后将走行神经根和硬膜囊外侧分离，根据神经根受压程度确定通道。将纤维环和后纵韧带切开，去除退变髓核，刮除软骨终板直到骨面有轻微渗血，侧减压对侧硬膜囊腹，扩大切除椎板外缘，探查对侧神经根，填充自体骨于椎间，并置入椎间融合器1枚，椎弓根内沿原定位钉道都置入1枚双螺纹椎弓根钉，加压固定，关闭切口，对侧置入椎弓根钉，加压固定，C型臂X光机透视核实，确定无纱布器械遗漏，冲洗伤口，两侧切口均安置负压引流管，然后将皮肤逐层缝合[7]。PLIF组：同MIS-TLIF组一样选择体位、麻醉及手术节段定位，后正中皮肤切口，分离椎旁肌，显露横突根部，沿双侧上、下椎弓根方向置入定位针，配合攻丝、探针制备钉道。椎弓根峡部部分皮质咬除，置入螺钉4枚，行椎板、棘突切除术，责任节段黄韧带咬除，切开纤维环和后纵韧带，去除退变髓核组织，刮除软骨终板直到骨面有轻微渗血，填充自体骨于椎间，并置入椎间融合器1枚，顶丝固定，C型臂X光机透视核实，确定无纱布器械遗漏，冲洗伤口，切口安置负压引流管1根，然后将皮肤逐层缝合[8]。两组患者术后均使用抗生素抗炎，并给予营养神经药物治疗，常规换药，指导患者功能锻炼等。

1.3 观察指标及评价标准

对比两组患者围手术期相关指标以及术前、术后2 d、术后3个月、术后12个月腰椎日本骨科协会（JOA）评分和腰腿痛视觉模拟（VAS）评分。①围手术期相关指标：包括术中出血量、手术时间、术后引流量、术后卧床时间、住院时间；②腰椎JOA评分：包括主观症状、临床体征、日常生活受限度及膀胱功能，满分为29分，优：25～29分；良好：16～24分；中度：10～15 分；差：<10 分；VAS 评分：满分为10分，得分越高说明患者疼痛越严重[9]。

1.4 统计方法

选用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计数资料以[n（%）]表示，组间疗效比较采取 χ2检验，计量资料以（±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期相关指标对比

PLIF组患者指标明显多于MIS-TLIF组，手术时间明显短于MIS-TLIF组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者腰椎JOA评分和腰腿痛VAS评分对比

术后两组患者腰椎JOA评分和腰腿痛VAS评分均显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）；术后3 d、术后3个月MIS-TLIF组患者腰痛VAS评分较PLIF组更低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 术后并发症

表1 两组患者围手术期相关指标对比（±s）

表1 两组患者围手术期相关指标对比（±s）

组别 术中出血量（mL） 手术时间（min） 术后引流量（mL） 术后卧床时间（d） 住院时间（d）PLIF 组（n=40）MIS-TLIF 组（n=40）t值P值304.57±46.37 207.93±59.39 8.111 7<0.05 143.07±15.74 194.06±13.03 15.782 4<0.05 277.26±55.12 96.79±17.62 19.724 1<0.05 6.76±1.06 3.09±1.81 11.065 8<0.05 10.85±2.68 7.24±1.67 7.230 4<0.05

PLIF组有1例肺炎，行痰培养、血培养后，给予抗生素治疗痊愈；1例切口脂肪液化，经换药处理后愈合；5例硬膜囊撕裂，经术后加压包扎或缝补硬膜后未出现硬膜外血肿。MIS-TLIF组有2例心前区不适，舌下含服硝酸甘油片后缓解；2例术后瞻望，头部MRI排除脑梗可能，经利尿、补液治疗后消失；两组患者并发症发生率（17.50%vs 10.00%)对比差异无统计学意义（χ2=2.371 5，P>0.05）。

表2 两组患者腰椎JOA评分和腰腿痛VAS评分对比[（±s），分]

表2 两组患者腰椎JOA评分和腰腿痛VAS评分对比[（±s），分]

评分 PLIF组（n=40）MIS-TLIF组（n=40） t值 P 值JOA评分术前术后3个月术后12个月腿痛VAS评分术前术后3 d术后3个月术后12个月腰痛VAS评分术前术后3 d术后3个月术后12个月10.53±0.28 20.72±0.31 27.36±0.24 10.55±0.22 20.59±0.45 27.35±0.25 0.355 2 1.504 6 0.182 5 0.361 7 0.068 2 0.427 8 7.23±0.54 2.92±0.74 1.49±0.59 1.07±0.49 7.34±0.50 2.81±0.48 1.52±0.39 0.93±0.55 0.945 3 0.788 7 0.268 3 1.373 8 0.173 7 0.216 3 0.394 6 0.086 7 6.85±0.45 4.03±0.63 2.49±0.53 1.42±0.57 6.95±0.40 2.38±0.87 1.56±0.63 1.34±0.58 1.050 5 9.715 1 7.144 3 0.622 2 0.296 8<0.000 1<0.000 1 0.267 8

3 讨论

PLIF手术是由Cloward最先提出，后来随着改进慢慢成熟，手术疗效肯定，适合退变严重的腰椎疾病，而随着MISS技术、经皮置钉技术、后外侧植骨融合术式等的发展，MIS-TLIF手术应运而生，具有更小的创伤，可降低并发症发生率[10]。该研究结果显示，两组患者术前腰椎JOA评分和腰腿痛VAS评分对比对比差异无统计学意义 （P>0.05）；术后两组患者腰椎JOA评分和腰腿痛VAS评分均显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）；术后3 d、术后 3个月MIS-TLIF组患者腰痛VAS评分较PLIF组更低，差异有统计学意义（P<0.05），这说明PLIF与MIS-TLIF手术治疗老年患者腰椎退行性疾病，就腰背部及下肢功能恢复程度来说，临床疗效没有区别。结果显示，PLIF组患者术中出血量、术后引流量明显多于MIS-TLIF组，差异有统计学意义（P<0.05），无论是术中出血量还是术后引流量，MIS-TLIF组患者均低于PLIF组，分析原因是因为MISTLIF术式创伤小，很少破坏韧带、肌肉组织及骨性结构[11]。结果显示，PLIF组患者术后卧床时间、住院时间明显多于MIS-TLIF组，差异有统计学意义（P<0.05），这是因为TLIF术式是建议在拔除引流管后再行功能锻炼，所以在床上的时间较多。传统观点认为开放手术可能会增加并发症发生率，微创手术方式则可以降低并发症发生率，学者徐大鹏等[12]探讨了MIS-TLIF与PLIF对单节段退行性腰椎疾病的临床疗效，经过研究发现，PLIF组换在并发症发生率为19.48%，高于MIS-TLIF组的8.69%，该研究结果显示，两组患者并发症发生率（17.50%vs 10.00%)对比差异无统计学意义（P>0.05），但MIS-TLIF组患者并发症发生率还是稍低于TLIF组，分析原因是因为该次研究量较少，所以差异还不明显。

综上所述，PLIF与MIS-TLIF手术治疗老年患者腰椎退行性疾病疗效肯定，但相对来说，MIS-TLIF术式具备可操作性强、出血量低、引流量少、卧床时间及住院时间短、手术并发症发生率低等优点，同时还可以短期内减轻腰痛，对于老年患者来说，MIS-TLIF术式是一种更加可靠，安全系数高的微创术式，可促进患者尽早恢复。