老年人轻度认知功能障碍社区中医康复保健一体化干预模式构建

裴亚平 刘 丹 程桂荣 许 浪 袁世锦 史崇清 欧阳铭 郭曼钦 吴银侠 程 红 曾 燕

(武汉科技大学医学院脑与认知功能研究所，湖北 武汉 430065)

流行病学资料表明，我国各类痴呆患者总数已超910万，预计2030年将达1 200万，2040年达2 200万，是所有发达国家痴呆人数的总和〔1，2〕，其中以阿尔茨海默病(AD)最高发，占痴呆病例的60%～70%〔3〕。研究表明，痴呆症状出现可滞后于脑神经病理改变10～20年〔3〕，轻度认知功能障碍(MCI)〔4〕正成为研究热点。医学界已将老年期痴呆研究重心前移，提倡对老年期痴呆进行早期识别和早期干预〔3,5〕。

2011年美国国家老年研究所(NIA)和AD协会更新了沿用27 年的美国国立神经病、语言交流障碍和脑卒中(NINCDS-ADRDA)研究所-老年性痴呆及相关疾病学会诊断标准，将AD 的诊断扩展至临床前期和MCI 期，MCI被明确定义为AD连续谱中的痴呆前有症状阶段〔6〕，强调MCI 与AD 之间的紧密联系。专家推荐MCI定义：(1)认知能力与年龄不相符；(2)非痴呆；(3)认知功能下降；(4)基本生活能力正常〔7〕。流行病学资料显示，10%～20%的65岁以上老年人患有MCI〔8〕，且患病率随着年龄增长而升高，而每年MCI到痴呆转化率高达15%，即3～4年后约一半MCI发展为痴呆，而正常人群痴呆的发病率为1%～2%〔4,9〕，提示MCI患者是痴呆的高危人群。

研究发现MCI 患者仍保留有相当的认知能力和认知可塑性，处于干预实施、痴呆预防的最佳时期〔10,11〕。神经认知量表在MCI诊断、治疗及干预效果评估中应用广泛〔12〕，对MCI和神经退行疾病具有诊断价值的血液生物学标志物也相继被发现，如脑源性神经营养因子(BDNF)〔13,14〕、淀粉样蛋白(Aβ)17〔15〕和同型半胱氨酸(Hcy)〔16〕。因此，结合神经认知量表和血液生物学标志物，开展MCI早期筛查、早期干预和健康管理在理论上可行〔17〕。

目前药物干预尚未见明显的MCI预后改善，对血压、血脂和血糖等危险因素的管理及预防性使用阿司匹林和维生素E等措施是否能降低MCI到痴呆的转化风险，尚需进一步证实〔18〕。中医将MCI归属于“健忘”范畴〔19〕，认为自然衰老加老年性基础疾病，致使脑络硬化，顺应性下降，脑络气滞血瘀，则脑供养下降或不足，失养或不养进而影响功能，出现记忆力减退；脑络失养，气血逆乱，成瘀生痰，痰瘀胶阻，则致脑络功能痹阻，“神机受伤”而记忆力障碍〔20〕；日久酿生毒邪，损伤脑络，致络病，络病则“神机失用”，出现认知障碍和生活自理能力下降，认为“脑络痹阻，毒损脑络”是MCI的病机核心〔21〕。中医对MCI 的基本治则为健脾益肾、补气养血、化痰开窍、活血通络和醒脑充髓〔22〕。近年来，许多中医学者在传统中医研究基础上，运用现代实验方法及量化标准，结合临床实践，发展了不少可用于治疗本病的方法和药物〔23～25〕。因此，开展中医特色的MCI健康管理将是国内老年临床医学的研究重点之一。

本文结合前期循证研究及他人 Meta分析结果〔26,27〕发现，中医药干预MCI论文覆盖面窄，多侧重于中药不同剂型的使用，而中医针灸干预方式研究偏少，推拿按摩相关研究更少；且文献整体质量不高，证据力度不足，影响对干预效果和保健质量的评估。具体的方法学缺陷有：①样本量小；②未交代是否使用隐藏分组及随机序列产生未予描述；③未使用盲法，导致结果测量存在偏倚；④数据不完整，缺失数据无意向性分析；⑤研究所用药物配方、针灸方式、方法及参数不统一，无法进行数据合并。MCI的中医研究必须建立在严格的科研设计、大样本数据、多层面的亚组分析基础上，以减少偏倚，增加研究的质量和证据力度。

1 初步构建社区中医康复保健干预体系

利用2015和2016年度体检和 4次/年家庭随访，对本中心下辖2个社区内65岁及以上老年人(7 780名)进行了联合神经心理量表测试，见表1。所用量表为简易精神状态(MMSE)量表和蒙特利尔认知评估(MoCA)量表，完成共需约20 min。再结合临床痴呆评定(CDR)、日常生活能力(ADL)量表和老年抑郁量表(GDS)进一步辨别确定。最后由神经内科专家和精神科医生依据MCI诊断标准〔4〕和精神疾病诊断(DSM)-4痴呆诊断标准进行诊断，并采用单因素分析、Logistic分析和χ2检验。共诊断出痴呆患者386例(5.0%，95%CI=22.12～26.37)；MCI患者1 836例(23.6%)(表1)。高龄、文化程度低，社区活动少和学习缺乏是老年人MCI的重要危险因素，睡眠状况好、坚持体育锻炼、合理膳食是其保护因素(表2)。MCI患者病因和病情复杂，见表3。

表1 武汉市2个社区老年人MCI患病率分布特征(%)

续表1 武汉市2个社区老年人MCI患病率分布特征(%)

表2 社区老年人MCI患病危险因素的Logistic分析

表3 MCI患者疾病史(n=1 836)

在此基础上，针对MCI患者，初步构建了社区中医康复保健干预体系：①成立了由中医药医、技、护人员共同参与的MCI社区健康管理团队；②通过社区健康宣教，提高人群对MCI的认识，为居民提供养生保健方法指导；③设计前瞻性方案，对MCI患者进行中医综合健康管理，包括生活方式调理、气功运动、头面部穴位推拿和针灸等中医药适宜技术。④建立健康档案，对MCI患者及高危人群进行监控，并长时程追踪随访，定期进行认知功能评价。

2 基于中医症候分型的MCI社区中医康复保健一体化干预模式构建

“辨证论治”是中医治疗的核心，MCI的中医防治须在中医理论指导下，先行辨证，后续立法、处方、选穴等治疗过程。本中心设计基于中医证候分型的MCI社区中医康复保健一体化干预模式，在流行病学筛查和西医MCI诊断的基础上，根据患者症状和证候分布的特点及规律对MCI患者进行中医症候分型，依“辨证论治”行标本兼治，达“邪尽正复，神明复主”之效。同时遵循随机双盲、第三方设盲数据处理和重复等科研原则，展开机制和疗效评价。该模式通过：①建立人群筛查-西医诊断-中医辨证为一体的MCI辨病模式；②建立健康教育-生活调理-腧穴按摩-电针穴位-中药汤剂为一体的干预模式；③建立神经心理评估-血液生物学指标检测为一体的评价模式，检验中医康复保健防治MCI的效果并探索其效应机制。