老年骨质疏松性压缩骨折经皮穿刺椎体成形术后疗效不佳相关因素

赵继荣 邓 强 王兴盛 赵 宁 张彦军 李中锋

(甘肃省中医院脊柱微创骨科，甘肃 兰州 730050)

脊柱骨质疏松性压缩骨折(OVCFs)约占全身骨质疏松性骨折的45%〔1〕。经皮穿刺球囊扩张椎体后凸成形术(PKP)因其具创伤小、止痛效果确切，术后恢复快，并有效复位与维持骨折椎体高度，减少骨水泥渗漏的发生等优点而得到广泛应用并获得满意的临床疗效〔2〕。经PKP治疗后在无新发骨折的情况下疼痛反复发作且疗效欠佳原因的相关分析文献报道较少。本研究分析PKP对OVCFS患者治疗结果并探讨疗效欠佳的相关因素。

1 对象与方法

1.1病例资料 2009年9月至2012年9月甘肃省中医院脊柱微创骨科PKP治疗OVCFs患者65例，男16 例，女49 例；年龄65～81岁，平均76.2 岁。患者均因不同程度腰背部或胸背部疼痛就诊，其中有明确外伤史者 46 例。多发椎体骨折(伤椎数目>3个)19例，其余患者伤椎数目≤3个，共计126个椎体。患者术前均行 X线片、CT及磁共振成像(MRI)检查明确伤椎部位和椎体水肿情况，以进一步明确是否存在椎管占位及新鲜骨折。

1.2纳入病例及分组标准 (1)符合骨质疏松诊断(X线及骨密度检查)；(2)X线检查确诊为胸腰椎椎体压缩性骨折；(3)临床表现：严重腰背部疼痛，影响日常生活；(4)患椎后缘完整(CT+三维重建片)；(5)无脊髓和神经根受压症状；(6)术后根据3～9个月随访结果将视觉模拟评分(VAS)≥4分纳入疗效不佳(A组)；VAS≤3分纳入效果良好组(B组)。

1.3排除病例标准 (1)良恶性骨肿瘤及其他骨病造成的病理性椎体压缩骨折；(2)椎体后缘破坏；(3)有脊髓和神经根受压症状；(4)由于各种原因不配合治疗的患者。

1.4手术方法 患者均取俯卧位，全部取左侧的单侧椎弓根为穿刺点。调整C 臂，在脊柱不同的节段调整头倾或尾倾角度，确保椎体前后缘、上下缘处于“一线征”，透视下以椎弓根投影10点为穿刺进针点。局部浸润麻醉，穿刺针尖经椎弓根进入椎体，向椎体中间矢状面倾斜，透视调整进针方向及深度；骨水泥调和后沿工作通道缓慢注入，待骨水泥干固后返回。卧床1 d腰围保护下地活动。围术期进行规范化的骨质疏松药物治疗。

1.5临床评估 ①患者一般资料：包括性别、年龄、骨折节段数目(≤3个伤椎、>3个伤椎)、术前骨密度和伤椎位置；②临床及影像学观察：术前VAS(0分：无痛；≤3分：有轻微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍)；测量椎体前缘椎体高度以判断稳定性改变；术中记录骨水泥注入量、有无骨水泥渗漏、不适主诉等评价术中情况；手术后第1天，术后3、9及12个月随访VAS及X线片、CT复查，观察术后椎体有无新发骨折；③裂隙征存在情况：利用术前MRI和X线观察，用“有”和“无”表示。

1.6统计分析 采用SPSS17.0统计软件进行t检验、χ2检验、单因素分析、多因素Logistic回归分析。

2 结 果

2.1单因素变量比较 两组性别、骨折节段数目、年龄、单椎体骨水泥注入量、术后椎体高度压缩长度及术前骨密度差异均无统计学意义(P>0.05)；病变节段存在裂隙征比较，A组显著高于B组(P<0.01)，见表1。

表1 术后两组单因素变量比较

与A组比较：1)P<0.01

2.2临床症状比较 均获规律随访，随访3.0～24.0(平均14.8)个月。A组术后无新发骨折的情况下疼痛复发，指导患者给予制动，经保守治疗后症状缓解。B组效果良好。两组术前VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后不同时点与术前比较差异均有统计学意义(P<0.01)，B组术后12个月VAS显著高于A组(P<0.01)，见表2和图1。

表2 两组VAS比较分)

与术前比较：1)P<0.01；与术后1 d比较：2)P<0.01；与B组比较：3)P<0.01

图1 术前、术后MRI、CT、X线检查

3 讨 论

PKP治疗OVCF已取得了良好的近期疗效，不仅能有效缓解伤椎疼痛，而且能恢复椎体前缘高度〔3〕。但经PKP治疗后在无外伤及新发骨折的情况下疼痛反复发生原因少有报道，有学者〔4〕把原因归结为原伤椎在骨折或不愈合，但原手术椎体在没有其他创伤的条件下手术伤椎再骨折发生的定义及原因没有详细论述，且对于PKP治疗后原手术椎体压缩性改变现象，研究人员至今还没有统一描述。Hoppe等〔5〕称PVP后的手术椎体压缩性改变为“坍塌”，但术语“坍塌”可能会混淆椎体外因素与骨水泥破碎难以维持椎体的高度。在本研究中，没有额外的创伤，并排除骨水泥的因素，认为术语“再压缩”可被用来描述此种改变。

对PKP术后造成手术椎体再压缩是否存在关键因素至今尚未明确。Bliemel等〔6〕采用尸体生物力学研究椎体成形术和椎体后凸成形术治疗后的椎体，应用循环应力作用于含骨水泥椎体，发现治疗后的伤椎椎体高度可进一步塌陷，椎体后凸成形术坍塌的程度比椎体成形术更严重。在PVP，聚甲基丙烯酸甲酯(PMMP)填充椎体松质部分的方式为互相交叉弥散，当加载负荷时，应力通过上终板，填充的PMMP和下终板被均匀地传输，然而，在PKP，骨水泥的填充不存在互相交叉弥散，而是由一个或两个固体物质填充，并且在PMMP和两个终板之间存在骨水泥与骨未结合区域。因此，负荷作用到终板再到骨水泥中间存在一个非骨水泥骨区域传送，这也是骨质薄弱区，从而导致在PKP高度损失比在PVP要严重。

由于椎体裂隙的存在可出现椎体前上缘孤立的骨块，当行PKP治疗时，注入的骨水泥主要是一个坚实的固体块，而不是连续地相互交叉渗入，这种固体块通过体积效应导致压缩的椎体二次膨胀，而二次膨胀可导致椎体前缘孤立骨块向上移位，由此可能导致骨块缺乏血运进一步发生坏死吸收再压缩或骨折无法自身愈合而局部出现假关节形成。椎体裂隙征可考虑提供骨坏死、骨折不愈合及脊椎骨折后假关节的放射学证据〔7〕，这可能是导致患者术后在无外力作用下出现慢性腰背部疼痛反复发作的主要原因。

此外，在PKP治疗过程中，一个可充气的球囊插入椎体和膨胀以减少骨折，该气囊在骨折椎体内压缩相邻骨质，以使形成四周骨壁相对完整可填补骨水泥的空腔〔8〕，在不伴有椎前裂隙的压缩骨折中，球囊扩张导致压缩区骨密度升高后骨水泥的注入，压力可引起少量的骨水泥泄漏到骨髓空间并进行交叉分布，如果该交叉分布的骨水泥接触到终板，那么它可以支持针对终板加载的负荷，然而，在伤椎伴有椎前裂隙的情况下，在球囊扩张的高压过程中扩大椎前裂隙区域，类似千斤顶膨胀的球囊不压缩骨质，而是推动正常的骨性部分上下分离，并且骨水泥的弥散受球囊的影响只内灌注在球囊膨胀所形成的低压灌注区，而不能交叉弥散广泛分布于疏松的骨质中。因此，建议骨水泥推注到终板，从而增强伤椎抗负荷能力。

本研究中，末次随访部分患者患有不同程度的疼痛，可能是由于再压缩本身或畸形通过再压缩加重或骨质疏松的加重。手术椎体再压缩或不愈合不仅可能导致临床疼痛症状加重，而且加重畸形。但由于样本量的原因，不能确认椎体裂隙征和其症状的持续时间是否存在关联性。

综上，PKP 治疗 OVCF 可获得了良好的近期疗效，但椎体裂隙征可能是PKP后导致术后疗效不佳的重要因素。由于疼痛或脊柱畸形的发展，再压缩或不愈合引起的疼痛可能会影响远期疗效，因此需要仔细观察和随访，及时指导患者功能锻炼及抗骨质疏松治疗，防止症状加重。