老年重症肺炎患者细胞炎症因子、凝血功能和肺功能变化及危险因素

傅中明 顾 霄

(宁波市鄞州人民医院呼吸与危重症医学科，浙江 宁波 315040)

重症肺炎是呼吸科常见的危重症之一，常累及多个器官，具有病情危重、进展快及死亡率高等特点，严重威胁人们尤其是老年人生命安全和生活质量〔1，2〕。重症肺炎容易发生脓毒性休克、全身炎症反应综合征，甚至发生多器官障碍综合征〔3〕。全身炎症反应综合征和多器官功能障碍时，由于感染、严重创伤等刺激单核巨噬细胞系统释放大量促炎症细胞因子，而释放的这些促炎症细胞因子能够导致机体凝血功能紊乱，引起微循环内血栓形成，甚者可致弥漫性血管内凝血〔4，5〕。本研究探讨老年重症肺炎患者细胞炎症因子、凝血功能和肺功能的变化及影响预后的危险因素。

1 对象与方法

1.1研究对象 选择宁波市鄞州人民医院2012年5月至2015年5月收治的50例老年重症肺炎，依据2007年美国感染病学会和美国胸科学会中制定关于重症肺炎相关诊断标准〔6〕：①主要标准：呼吸衰竭，需行有创机械通气；感染性休克，需采取血管升压药物进行治疗。②次要标准：意识障碍或定向障碍；病变累及多个肺叶；氧合指数≤250 mmHg；呼吸频率≥30次/min；低血压需强力的液体复苏；血小板减少<100×109/L；低体温<36℃；白细胞计数<4.0×109/L；氮质血症。符合主要标准1项或次要标准3项以上即可诊断为重症肺炎。纳入标准：①符合重症肺炎诊断标准；②年龄≥70岁；③签订知情同意书者。排除标准：①既往有血液疾病、恶性肿瘤、肺结核、肺纤维化等病史者；②合并肝肾功能异常者；③精神疾病者。重症肺炎组男27例，女23例；年龄70～79〔平均(75.49±4.32)〕岁。另选择同期收治的普通肺炎患者50例作为对照组，男26例，女24例；年龄70～78〔平均(74.58±4.56)〕岁。两组一般资料具有可比性。

1.2主要仪器 Bio-Rad伯乐IMark酶标仪，ACL-TOP全自动血凝分析仪，捷斯特便携式肺功能仪Hi-01。

1.3血浆标本采集 所有研究对象于入院清晨抽取肘静脉血3 ml，3 000 r/min离心半径15 cm，离心10 min，分离血浆，放置于-20℃下保存待测。

1.4检测方法

1.4.1细胞炎症因子检测 采用酶标仪以酶联免疫吸附试验(ELISA)测定白细胞介素(IL)-10、IL-18和肿瘤坏死因子(TNF)-α含量。

1.4.2凝血功能指标检测 采用全自动血凝分析仪测定纤维蛋白原(Fib)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)和D-二聚体含量，严格依据试剂盒说明书标准测定。

1.4.3肺功能检测 采用便携式肺功能仪测定第1秒钟最大呼吸容积(FEV1)、最高呼气流速(PEF)和用力肺活量(FVC)。

1.5观察指标 ①观察两组细胞炎症因子变化；②观察两组凝血功能指标变化；③观察两组肺功能指标变化；④观察影响老年重症肺炎预后因素，预后评价以入住综合ICU作为研究起点，入院28 d内痊愈好转出院、转出ICU或死亡作为研究终点，根据转归分为死亡组和存活组；⑤观察影响老年重症肺炎预后的危险因素。

1.6统计学处理 采用SPSS19.0统计学软件进行t及χ2检验，采用单因素和多因素分析影响老年重症肺炎发生的危险因素。

2 结 果

2.1两组细胞炎症因子水平变化比较 重症肺炎组血浆IL-10、IL-18和TNF-α水平明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组细胞炎症因子水平变化比较

2.2两组凝血功能变化比较 重症肺炎组Fib、PT、TT、APTT和D-二聚体水平明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组凝血功能变化比较

2.3两组肺功能变化比较 重症肺炎组FEV1、PEF和FVC明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

2.4单因素分析老年重症肺炎影响因素 50例老年重症患者临床转归中，存活组21例，死亡组29例。经单因素分析表明，两组性别、合并基础疾病、白蛋白和WBC比较无统计学差异(P>0.05)；两组年龄、APACHE II评分、MODS评分、累及器官、机械通气和长期卧床比较具有统计学差异(P<0.05)。见表4。

2.5多因素Logistic回归分析老年重症肺炎危险因素 将上述单因素分析具有统计学差异的纳入多因素Logistic回归分析，年龄、APACHEⅡ评分、MODS评分、累及器官和长期卧床为影响老年重症肺炎独立危险因素。见表5。

表3 两组肺功能变化比较

表4 单因素分析老年重症肺炎影响因素

表5 多因素Logistic回归分析老年重症肺炎危险因素

3 讨 论

重症肺炎主要是指具有严重重度症状或并发症的一种肺炎，除病原微生物的直接侵害外，还有缺氧和内毒素作为始动因子，可导致机体的微血管内皮损伤，组织胺、前列腺素A2和内皮素等炎性介质释放，从而导致微血管内栓形成、血液黏滞度异常、血小板聚集和小动脉痉挛，若不采取及时纠正，则会引起凝血因子过多，引发凝血功能异常〔7，8〕。徐伟干〔9〕研究显示，老年重症肺炎患者PT、APTT及TT较老年普通肺炎患者明显延长。Fib除直接参与凝血过程外，同时还介导血小板聚集反应等，PT主要由肝脏合成凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的水平决定，是外源性凝血系统常用的筛选试验；TT主要与血液中类肝素物质和肝素存在相关；APTT是内源性凝血系统常用的筛选试验。D二聚体主要是交联纤维蛋白的一种特征性降解产物，能够直接反映纤溶酶和凝血酶生成的一种理想指标。本研究表明，老年重症肺炎患者存在明显凝血功能紊乱。

随着病毒、细菌等微生物入侵机体后，诱发机体产生免疫反应，从而释放大量免疫因子如IL-6、IL-18和TNF-α等，随着炎症因子释放，使炎症反应放大，病情加重〔10〕。戴莎莎〔11〕研究报道显示，重症肺炎患者IL-10和IL-18水平明显升高。IL-10主要通过抑制中性粒细胞等产生促炎因子，从而起拮抗抗炎介质、平衡炎症反应的作用。IL-18是一种中性粒细胞的趋化和活化因子，在感染疾病初期小量释放时对调节免疫反应和防御感染具有重要作用，但释放过量又可诱发过度炎症因子和组织损伤〔12〕。TNF-α过度表达则会引起炎症反应失控，从而加重组织损伤甚至整个机体的系统性炎症反应。本研究表明，老年重症肺炎患者存在明显炎症反应。

老年重症肺炎受多因素影响，年龄、APACHEⅡ评分、MODS评分、累及器官、机械通气和长期卧床为影响老年重症肺炎独立危险因素。①年龄：随着人口老龄化的不断加剧，老年重症肺炎发病率逐年增高，随着年龄越大合并基础疾病越大，加之免疫功能下降，因此病情进展较快，病死率高〔13〕。本文研究表明，年龄≥75岁死亡患者多于年龄<75岁。②APACHEⅡ评分：APACHEⅡ评分是主要用于评估危重患者的一种指标，主要用于急危重症预后和严重程度评估，如重症肺炎、全身炎症反应综合征，评分越高说明患者病情越严重〔14〕。本文研究表明，死亡组APACHEⅡ评分明显高于存活组。③MODS评分：MODS评分主要是重症监护室对急危重症患者病情量化的一种评价方法，并且其分值与预后相关，评分越高预后越差〔15〕。本研究表明，死亡组MODS评分高于存活组。④累及器官：临床调查显示，累及器官数量越多病死率上升〔16〕。本研究表明，死亡组累及器官≥3个明显多于存活组。⑤长期卧床：老年重症肺炎后，由于长期卧床不能翻身，使患者活动减少，呼吸深度不够，怕痛咳嗽无力或不敢咳嗽，排痰不畅，使呼吸道感染概率增加，进一步加重患者病情，影响预后。本研究表明，死亡组长期卧床多于存活组。综上所述，老年重症肺炎患者存在明显炎症反应、凝血功能异常及肺功能下降，年龄、APACHEⅡ评分、MODS评分、累及器官和长期卧床为影响老年重症肺炎独立危险因素。