老年呼吸机相关性肺炎死亡危险因素

谢朝云 陈应强 熊 芸 孙 静 杨忠玲

(贵州医科大学第三附属医院感染管理科，贵州 都匀 558000)

呼吸机相关性肺炎(VAP)是指使用呼吸机进行机械通气的患者、通气48 h以后至停止机械通气48 h内发生的肺炎〔1〕，是机械通气危害较为严重的并发症〔2〕，一旦发生VAP，常会导致患者住院时间延长、脱机困难、住院费用增加、甚至死亡。由于老年患者器官老化、基础疾病多、免疫力低，更易发生VAP，且死亡率较高〔3〕。本文对老年患者VAP的死亡危险因素进行了Logistic回归分析，旨为临床防治老年患者VAP、降低其死亡率提供参考依据。

1 资料与方法

1.1临床资料 2011年4月至2017年2月在贵州医科大学第三附属医院住院的年龄≥60岁的老年患者发生VAP 682例,其中男416例，女266例，年龄60～83 岁,平均年龄(70.60±7.00)岁。纳入标准：①年龄≥60周岁；②符合VAP诊断标准。排除标准:①机械通气后48 h内发生的肺部感染患者；②入院之前已出现肺部感染的患者；③诊断为肺水肿、肺不张、肺结核与肺部肿瘤等肺部疾病的患者。

1.2VAP诊断标准 参照中华医学会重症医学分会制定的VAP诊断标准〔4〕:①使用呼吸机治疗48 h后发生的肺部感染；②与机械通气治疗前胸片进行比较，肺内出现浸润阴影或出现新的炎性病变；③出现肺部实变体征或肺部听诊可闻及湿啰音，并同时具有下列条件之一者:①血白细胞计数>10.0×109/L或<4.0×109/L；②体温>37.5℃，呼吸道出现大量脓性分泌物；③发病后从支气管分泌物中分离出新的病原菌。

1.3资料收集 回顾性收集682例老年VAP患者的性别、年龄、急性生理与慢性健康评估(APACHE)Ⅱ评分、器官损害数目、格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分、吸烟史、慢性心肺基础疾病史、糖尿病史、是否入住ICU、是否保留导尿、是否深静脉置管、感染类型、机械通气时间、是否有多重耐药菌感染、是否有真菌感染、是否预防使用抗菌药物、是否联用抗菌药物、是否使用糖皮质激素、血清白蛋白浓度、血糖及血红蛋白浓度、治疗结果是否死亡等临床资料。

1.4统计学分析 采用SPSS19.0软件进行单因素分析和多因素Logistic回归分析。

2 结 果

2.1老年VAP患者的死亡率 682例老年VAP患者中198例发生死亡，死亡率达29.03%。

2.2单因素分析 除性别和预防使用抗菌药物外，年龄(≥70岁)、APACHEⅡ评分>15分、GCS评分<7分、吸烟史、慢性心肺基础疾病史、糖尿病史、入住ICU、保留导尿、深静脉置管、感染类型(迟发型)、机械通气时间>15 d、多重耐药菌感染、真菌感染、联用抗菌药物、糖皮质激素、血清白蛋白浓度(<35 g/L)、器官损害数目≥3个、血糖(≥10 mmol/L)及血红蛋白浓度(<90 g/L)等19个因素均是老年患者呼吸机相关性肺炎死亡的危险因素(P<0.05)，见表1。

2.3多因素Logistic回归分析 将单因素分析得到的19个变量带入Logistic回归模型进行危险因素的多因素Logistic回归分析，结果显示，APACHEⅡ评分>15分、机械通气时间>15 d、多重耐药菌感染、真菌感染、糖皮质激素、血清白蛋白浓度(<35 g/L)、器官损害数目≥3个、血糖(≥10 mmol/L)浓度等8个因素均为老年患者VAP死亡的独立危险因素，见表2。

表1 老年VAP患者死亡危险因素〔n(%)〕

表2 老年VAP患者死亡危险因素的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

VAP是最常见和最重要的医院获得性肺炎之一，国际医源性感染控制组织(INICC)对43个国家调查发现VAP发病密度约为16.8例/kd,尤其是老年患者发生率和死亡率较高〔5〕。随着社会的老龄化、老年住院患者的不断增多，老年VAP患者发生率也呈持续上升趋势〔6〕；同时，由于老年患者常合并较多的基础疾病，加之组织器官功能退化、免疫力下降、支气管和肺泡功能下降及呼吸道分泌物不易排出等，而成为VAP的高发人群，且一旦发生VAP，将会使原有病情加重，从而导致死亡率升高。相关的研究显示，VAP患者的死亡率为15%～70%，最高可达76%〔7～9〕。本研究提示老年VAP患者有较高的死亡率。

Righi等〔10〕分析，高龄老年VAP患者基础疾病多、生理器官功能衰退较为严重，特别是伴有多器官功能受损的老年患者更容易受病原菌的侵袭引起感染，从而导致病情加重、死亡率增加。与以往的研究结果〔11～18〕一致，本研究结果也显示：吸烟史、慢性心肺基础疾病史与糖尿病史均是老年VAP患者死亡的危险因素，这是因为长期吸烟、糖尿病高血糖或相对胰岛素的缺乏可导致患者免疫功能下降、伴有慢性心肺基础疾病等多种并发症的患者病情较为复杂和严重,常需要采取机械通气、留置导尿、深静脉置管等创伤性治疗措施，但创伤性治疗措施仅是一种支持手段，并不能治疗患者的原发病，同时可带来VAP等多种并发症，一旦发生多种并发症，将增高老年VAP患者的死亡率；不合理预防使用抗菌药物，并未减少老年患者VAP发生率与死亡率，特别是不合理联合使用抗菌药物可诱导病原菌耐药性增加、多重耐药菌感染和真菌二重感染的上升，导致患者病情进一步恶化，成为老年VAP患者死亡率增高的危险因素；不同类型VAP患者感染的病原菌以鲍氏不动杆菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌为主，且耐药性较高，更易发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、多重耐药菌感染和二重感染,ICU环境多药耐药菌定植较多,加上入住ICU的患者病情较重、接受机械通气、抗菌药物暴露是多耐药菌感染的危险因素，因此这些因素同样是老年VAP患者死亡的危险因素；低蛋白血症、贫血和使用糖皮质激素等，均可使老年VAP患者免疫功能下降，成为老年VAP患者死亡的危险因素。

综上，若要减少老年患者VAP死亡率，则应采取以防治主要危险因素为主的综合治疗措施，即首先要合理选用抗菌药物，减少多重耐药菌感染，避免二重感染；其次是重点关注APACHEⅡ评分>15分和多器官功能损害数目≥3个的患者，同时要对机械通气治疗的患者进行及时的评估和拆管、减少糖皮质激素的使用、纠正低蛋白血症和控制血糖。