温阳复元方治疗缺血性脑卒中恢复期患者的临床疗效及其机制

胡跃强 唐 农 何乾超 张永全 谭凯文 梁 妮 毛丹凤

(广西中医药大学第一附属医院脑病科，广西 南宁 530023)

缺血性脑卒中因其高发病率、高致残率、高复发率，给人的身心健康及生活质量造成了严重的影响〔1〕。多年来，许多中医药专家不断探讨用中医药治疗本病，但迄今为止，其疗效各异〔2〕。本课题组在汲取“火神派”扶阳法治疗脑卒中精髓的同时，结合历代医家论述及多年临床经验，以“阳虚为本、络病为标”为理论指导实践，创立温阳益气、化痰通络法(简称温阳复元法)治疗缺血性脑卒中，取得了较好的临床疗效〔3〕。本研究进一步观察温阳复元方治疗缺血性脑卒中恢复期患者的临床综合疗效及其机制。

1 资料及方法

1.1一般资料 选取2015年1月至2016年12月就诊于广西3家医院(广西中医药大学第一附属医院、广西中医药大学附属瑞康医院及南宁市中医医院)门诊或住院部符合缺血性脑卒中恢复期诊断标准的230例患者作为研究对象，采用多中心、随机对照的原则分为治疗组(西医常规治疗+温阳复元方)和对照组(西医常规治疗+补阳还五汤)，每组115例。治疗组中脱落病例4例、剔除病例2例，最终共纳入109例，其中：男68例，女41例，平均年龄(62.33±6.23)岁，平均病程(24.30±4.35)d，病情程度：轻型39例、中型60例、重型10例。对照组中脱落病例5例、剔除病例4例，最终共纳入106例，其中：男67例，女39例，平均年龄(61.78±5.86)岁，平均病程(23.85±4.12)d，病情程度：轻型37例，中型58例，重型11例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有研究对象对本研究知情，并签署了知情同意书。

1.2诊断及病情分级标准 西医诊断标准参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组修订的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》〔4〕；中医诊断标准参照囯家中医药管理局医政司出版的《22个专业95个病种中医诊疗方案》〔5〕；病情分级标准采用《中药新药治疗中风临床研究技术指导原则》〔6〕中的病类诊断标准。总分各项相加：0～10分为轻型、11～20分为中型、21分及以上为重型。

1.3纳入、排除标准 纳入标准：符合诊断标准的脑卒中中经络患者；7分≤美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评分≤22分；年龄45～70岁；病程15～30 d。排除标准：病程超过30 d；进展性脑卒中、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作、脑梗死后出血患者；风心病、冠心病等心脏病合并房颤诱发脑栓塞患者；有脑卒中病史且遗留后遗症者；合并严重的肝肾、造血系统及代谢系统疾病者；精神障碍或严重痴呆者。

1.4剔除和脱落标准 不符合纳入标准或未按试验方案规定用药的患者、发生严重不良事件者、出现并发症不宜继续接受试验者、自行退出或未完成整个疗程而影响疗效或安全性评价者及出现过敏反应者，均应视为脱落。

1.5西医常规治疗 两组均常规给予阿司匹林肠溶片(拜耳公司提供，批号J20150678)，1次/d，100 mg/次；并根据病情酌情给予降纤、降脂、抗凝、扩容、脱水降颅内压、控制血压及血糖等对症治疗。

1.6分组治疗 治疗组在西医常规治疗的基础上加用温阳复元方(白附片30 g、桂枝尖15 g、黄芪30 g、党参30 g、石菖蒲20 g、淫羊藿15 g、田三七15 g)，对照组在西医常规治疗的基础上加用补阳还五汤(黄芪60 g、桃仁15 g、红花10 g、地龙15 g、赤芍15 g、当归15 g、川芎15 g)。所用中药均由广西中医药大学第一附属医院药剂科统一购买，经专家鉴定符合2010年版《中国药典》的相关规定，并按以下步骤进行一致性处理：将全部药物混合均匀后，冷水浸泡30 min(白附片单独浸泡1 h)，多功能提取罐煎煮2次(第一次一同煎煮1.5 h，第二次一同煎煮1 h，其中白附片先煎煮1 h后,再混入其他药材共同煎煮)，将2次煎煮后滤液合并在一起，置于阴凉处密封保存。每次服用中药汤液100 ml，分别于每天的早、中、晚饭后温服，4 w为1个疗程，疗程结束后进行疗效评定。

1.7血清S-100B、超敏C反应蛋白(hs-CRP)及血浆神经肽(NP)Y表达水平的检测 分别于治疗前、治疗后的第二天清晨，抽取患者5 ml空腹静脉血，置于肝素抗凝的试管中并混匀，离心后留取所需的血清或血浆，置于-20℃冰箱待测。分别采用酶联免疫吸附法测定血清中S-100B蛋白表达水平(试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司，批号ml027617)、胶乳增强免疫比浊法测定血清hs-CRP表达水平(试剂盒购自上海信帆生物科技有限公司，批号SW170)、放射免疫分析法测定血浆NPY表达水平(试剂盒购自南京建成生物工程研究所，批号R027)，均严格按照说明书进行操作。

1.8临床综合疗效的评定标准 采用《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》(1995年中华医学会召开的第四次脑血管病学术会议)、根据量表NIHSS评分后，依据积分改善情况，按照公式：(治疗前积分评分-治疗后积分评分)/治疗前积分评分×100% 进行计算，结合病残程度进行综合疗效的评定：基本痊愈：神经功能缺损评分减少91%～100%，病残程度为0级；显效：神经功能缺损评分减少46%～90%，病残程度为1～3级；有效：神经功能缺损评分减少18%～45%；无效：神经功能缺损评分减少≤17%或增加。

1.9统计学方法 采用SPSS17.0统计软件进行t检验、χ2检验及秩和检验。

2 结 果

2.1两组临床综合疗效 治疗4 w后，治疗组临床总有效率(90.8%，基本痊愈30例，显效28例，有效41例，无效10例)明显高于对照组(76.4%，基本痊愈25例，显效20例，有效36例，无效25例，P<0.05)。

2.2两组治疗前后血清S-100B、hs-CRP和血浆NPY表达水平的比较 治疗前，两组血清S-100B、hs-CRP和血浆NPY表达水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组此3个指标均有明显下降(P<0.05或P<0.01)，且治疗组下降程度大于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组血清S-100B、hs-CRP和血浆NPY表达水平的比较

与治疗前比较：1)P<0.05,2)P<0.01；与对照组比较：3)P<0.05

3 讨 论

关于脑卒中的治疗，后世医家常以前人之说为基石，依临床之辨证、随机立法，或清热化痰、通腑泄浊，或平肝熄风、活血通络或滋阴潜阳、益气养血等〔7〕。补阳还五汤为清代名医王清任所创，是临床上治疗缺血性脑卒中恢复期患者的经典方，其中：“补阳”，意为补充人体的阳气；“还五”意为健运中央之脾土，以畅通气机，多年来，该方用于缺血性脑卒中恢复期患者的治疗，具有一定的临床疗效。受《内经》重阳思想和“火神派”思想的影响，并依据多年以来对缺血性脑卒中的认识，本课题组认为元阳亏虚为本病的病机根本，元阳亏虚，则阳气不足，阳气不足，水谷精液无以化生，则易化痰化瘀，痰瘀的化生又可进一步遏制阳气的化生，最终痰瘀阻络、痰蒙清窍而致脑卒中。在脑卒中病急性期应以标实为主，而恢复期则本虚之象愈加凸显，因此胡跃强等〔3〕以“阳虚为本”、“络病为标”作为本病的核心病机，认为脑卒中的治疗应坚持勿忘培补元阳这一关键点，同时兼顾化痰通络、活血化瘀之法以促进阳气的化生运行，创立了温阳益气、化痰通络法。莫雪妮等〔8〕研究显示：扶阳能够改善神经功能缺损，可下调血清中hs-CRP含量水平，同时可改善动脉内膜中层厚度。

血清S-100B是S-100蛋白超家族成员之一，主要存在于脑组织内，其正常表达时，可促进神经细胞的分化、生长及修复；当中枢神经系统损伤后，S-100B被释放至血液中呈高表达，高表达的S-100B可促使神经功能退化，严重时可致神经细胞死亡〔9,10〕；血清S-100B含量水平可反映脑损伤的程度，并可作为中枢神经系统受损时的检测指标〔11〕。血浆NPY是中枢神经系统中的一种活性物质，具有强烈的收缩血管活性的作用〔12〕，其能使受损的脑组织缺血、缺氧及脑水肿进一步加重，与病情严重程度呈正相关〔13〕，也可作为中枢神经系统受损时的检测指标。血清hs-CRP作为全身性炎症反应的敏感性常用标志物，其参与血管内膜损伤修复及溶栓后出血等病理过程，控制hs-CRP的含量，可预防脑梗死的发生，或减轻发病后脑组织的损伤程度〔14〕，也可作为缺血性脑卒中的一个独立的预测指标〔15,16〕。本研究结果表明，温阳复元方配合西医常规疗法治疗缺血性脑卒中恢复期患者疗效优于传统的补阳还五汤。温阳复元方中的白附片刚中带柔、可上可下、可内可外，黄芪补气健脾，党参补脾肺气，白附片得黄芪、党参，可引肾阳以温脾土，而脾土又可下煦肾中之阳，则先后天之生化皆有源，三者共为君药；桂枝尖能够调达太阳、阳明两经之开合，扶助内外交通，淫羊藿祛风除湿、补肾壮阳，二者出入有序，宣通内外，使阴阳调和，共为臣药；其中桂枝尖主上，白附片主下，白附片得桂枝两者互通互用，宣降气机，祛除有形之邪气；而白附片与淫羊藿相伍可引脾土之性入肾窍，水火相济，脾肾相交；同时佐以石菖蒲以开窍醒神、化湿和胃、安神定志，三七活血化瘀止血；合而用之，共达温阳益气、化痰通络之功效。