心脏康复对老年稳定性冠心病患者血管内皮功能及炎性因子的影响

马建新 马丽群 王光辉 崔 莲 霍文静 方 玮 刘丽丽 郝淑芳 张 蓉 张金萍

(解放军第305医院干部病房，北京 100017)

我国半数以上的急性心肌梗死患者和高达80%的冠心病死亡人群为老年人〔1～3〕。冠心病的药物及介入治疗，使该病急性期死亡率显著下降，在此基础上，心脏康复综合管理的实施可使其病死率再降低21%～34%〔3〕。目前心脏康复的大多数研究集中于短期运动干预，且研究人群多集中于中年患者，本研究主要针对老年稳定性冠心病患者实施心脏康复管理，探讨其长期干预对患者血管内皮功能及炎性因子的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2014年3～7月就诊于解放军305医院的老年稳定性冠心病患者61例，男29例，女32例，年龄60～75岁。纳入标准：①年龄60～75岁；②稳定性冠心病患者；③按照冠心病患者危险分层标准确定为低、中危〔4〕。稳定性冠心病的诊断标准参照CLARIFY研究，需满足以下条件中的至少1项且症状稳定：①既往心肌梗死病史、时间>3个月；②冠状动脉CT血管成像或冠状动脉造影证实至少1支冠状动脉血管狭窄程度>50%；③心电图运动负荷试验提示胸痛或胸闷由心肌缺血引起；④既往曾行冠状动脉旁路移植术或经皮冠状动脉介入(PCI)、时间>3个月〔5〕。入选患者均签署知情同意书。随机分为对照组和心脏康复组，两组一般资料比较差异无统计学意义，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2心脏康复干预方法 心脏康复模式参照本课题前期研究〔6〕。

1.3内皮功能及炎性因子测定方法 所有入选患者在干预前及干预后3、6个月随访时分别取清晨空腹肘静脉血5 ml，3 000 r/min离心10 min 分离血浆，置-20℃冰箱保存备用。采用放射免疫法检测血浆内皮素(ET)-1水平，采用比色法检测血浆一氧化氮(NO)水平(测试盒由武汉博士德生物技术工程公司提供)。酶联免疫吸附法测定血清血清C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子(TNF)-α水平，放射免疫法测定血清白细胞介素(IL)-6水平。

1.4统计学方法 采用SPSS17.0统计软件进行t、χ2检验。

2 结 果

2.1两组心功能变化情况比较 与干预前比较，两组干预后3、6个月的左室收缩末内径(LVDs)、左室舒张末内径(LVDd)均有下降趋势，其中，干预6个月LVDd差异有统计学意义(P<0.05)；与干预前比较，左室射血分数(LVEF)均有升高趋势，其中心脏康复组干预6个月LVEF差异有统计学意义(P<0.05)。与对照组比较，心脏康复组LVEF明显提高(P<0.05)。见表2。

表2 两组干预前后临床心功能指标比较

与对照组比较：1)P<0.05，与干预前比较：2)P<0.05；下表同

2.2两组血管内皮功能相关指标比较 干预6个月后，对照组及心脏康复组ET-1均明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；且心脏康复组降低更为明显，差异有统计学意义(P<0.05)。两组NO水平均无明显变化(P>0.05)，但心脏康复组随康复时间延长NO有所升高。见表3。

表3 两组干预前后ET-1、NO水平比较

2.3两组血清炎性因子水平比较 与干预前比较，干预后3个月心脏康复组CRP、TNF-α、IL-6水平均明显降低(P<0.05)；干预6个月两组CRP、TNF-α、IL-6水平均明显降低(P<0.05)。与对照组比较，心脏康复组干预6个月后各炎性因子水平均显著降低(P<0.05)。见表4。

表4 两组干预前后CRP、TNF-α、IL-6水平的比较

3 讨 论

稳定性冠心病或稳定性缺血性冠心病是冠心病中最常见的类型，也是治疗上颇有争议的一种类型〔7〕。在药物及介入治疗基础上，心脏康复可使冠心病急性期死率显著降低〔8〕。与年轻患者相比，老年患者因发生心肌梗死和经过再血管化治疗后出现并发症的风险更高而导致住院时间延长、心脏适应能力下降〔9〕。此外，老年患者身体功能衰退、常合并多种疾病，发生心血管事件后身体状况更加恶化，因而更加需要心脏康复。心脏康复作为非药物治疗的重要内容，是全面、全程的医学管理。合理的心脏运动康复能够显著降低冠心病患者的死亡率，提高运动耐力和心肺适应性，降低肥胖指数，改善血脂水平，改善炎症状态和控制心理危险因素等〔10〕。

资料表明〔11,12〕，血管内皮功能紊乱是冠心病发病的基础及核心，内皮细胞功能损伤被认为是动脉粥样硬化发生过程中的始动环节，并且在引起血管壁结构改变之前起关键作用。ET-1、NO是机体内重要的信息分子和效应分子，二者对维持正常的血管内皮功能有着重要的作用。内皮细胞受损，NO分泌减少，ET-1分泌增加，可进一步导致血管内皮功能失衡，促进并加重冠心病及心衰病情的发展〔13〕。通过心脏康复，降低患者相对过高的交感神经活性，增加其副交感神经张力，从而减少ET-1释放，增加NO释放。本文提示心脏康复治疗可能通过调节自主神经功能，从而调节内皮功能而达到影响冠脉血流、减少心血管事件发生、改善预后的目的。

研究表明炎症反应在冠心病的发生发展中发挥了重要作用〔14，15〕，其中CRP是人体非特异性炎症反应主要的标志物之一。研究表明，心脏康复治疗可通过改善动脉血管壁的慢性炎性反应，降低老年冠心病患者血清CRP含量，改善机体炎症状态。Caulin-Glaser等〔16〕对172例冠心病患者的研究发现，患者心脏运动康复后血清CRP较之前明显降低(P=0.003)，而且血清CRP降低水平与年龄，性别及是否伴有代谢综合征均无关。本研究结果亦提示，经过半年的心脏康复综合治疗可改善患者的慢性炎症状态，对稳定性冠心病的患者康复起到了积极的作用。

综上，心脏康复可使老年稳定性冠心病患者的自主神经功能改善，降低过高的交感神经活性，增加副交感神经张力，减少各种对心肌有毒性作用的介质，从而使心肌细胞的损伤减轻，增加心肌细胞的有氧代谢能力和收缩能力，同时还可通过减轻炎症反应，进而改善患者的临床症状，而综合的心脏康复方案可能给患者带来更多益处。但本研究样本量较少，观察时间有限，心脏康复对老年稳定性冠心病患者的全面作用还有待于进一步扩大样本长期随访研究。