肥胖患者按理想体质量使用不同剂量顺苯磺酸阿曲库铵的肌松效应观察

李国锋 刘新峰

不良饮食习惯和不合理的膳食结构，使得我国肥胖人数日益增多，肥胖患者易患高血压、心血管疾病[1]，肥胖也是伴发甚至加重肾脏损害的重要因素[2]。由于肥胖导致膈肌上移，肺及胸廓顺应性下降，胸内压增高，出现气道压增高，发生支气管痉挛等不良反应的概率较大[3]。肥胖患者全麻较正常体质量者更易发生上呼吸道梗阻、苏醒延迟、术后肌松残留、缺氧、低通气和误吸等并发症[4]，增加麻醉及手术风险。本文旨在观察肥胖患者按理想体质量使用不同剂量顺苯磺酸阿曲库铵的肌松效应，为临床合理用药提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年5月至2016年10月在我院住院的40例体重指数(BMI)在28.0～40.0 kg/m2需行气管插管静脉全麻的择期手术男性患者，年龄28～57岁，ASAⅠ～Ⅱ级，无明显心、肺、肝及肾功能异常，无代谢性疾病，无神经肌肉疾病，无水电解质及酸碱平衡紊乱，1个月内未使用可能影响神经肌肉功能的药物，术前未用头孢、氨基苷类抗生素，麻醉前评估未发现有气道插管困难者。按给药剂量不同分为两组，按照理想体质量分别给予0.15 mg/kg(Ⅰ组)、0.2 mg/kg(Ⅱ组)的顺苯磺酸阿曲库铵麻醉诱导，两组患者年龄、身高、体质量、BMI及ASA分级方面差异无统计学意义(P＞0.05，表1)。

表1 两组患者一般情况比较(±s)

表1 两组患者一般情况比较(±s)

组别 例数 年龄/岁 身高/cm 体质量/kg BMI/(kg·m-2) ASA(Ⅰ/Ⅱ)Ⅰ组 20 43±9 168.3±6.7 74.0±8.8 33.6±1.2 16/4Ⅱ组 20 44±12 165.0±7.3 76.3±6.4 32.8±0.7 15/5

1.2 麻醉方法 入室经右肘正中静脉建立静脉通道，输注乳酸钠林格注射液。常规监测HR、SpO2、ECG、SBP、DBP、pETCO2。所有患者均采用经口气管插管全凭静脉麻醉(TIVA)。麻醉诱导两组患者均给予咪哒唑仑0.1 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、芬太尼3 μg/kg，两组患者按照理想体质量(IBM)分别给予0.15 mg/kg、0.2 mg/kg顺苯磺酸阿曲库铵[东英(江苏)药业有限公司，5 mg/支，批号：20150423]。待肌松作用达到TOF值为0时，进行气管插管，连接麻醉机进行机械呼吸，维持pETCO2在35～45 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。麻醉维持给予丙泊酚3～5 mg/(kg·h)、顺苯磺酸阿曲库铵起始量3 mg/(kg·min)持续输注，酌情间断给予芬太尼。

理想体质量[5](IBM)计算公式：男(kg)＝身高(cm)－100；女(kg)＝身高(cm)－105。

1.3 肌松效应监测 采用CLMRIS-Ⅰ闭环肌松监测仪(广西威利方舟科技有限公司)监测左尺神经-拇内收肌肌颤搐变化。面罩给氧，患者入睡后辅助通气，完成T1校准，监测肌松。Ⅰ组和Ⅱ组均按照理想体质量分别静脉注射0.15 mg/kg、0.2 mg/kg顺苯磺酸阿曲库铵，注药时间为5 s。以4个成串刺激(TOF，频率2 Hz，波宽200 μs，电流强度50 mA，间隔10 s)连续监测肌松。

记录起效时间(从肌松药注毕至TOF的T1为0的时间)、临床作用时间(注药结束到TOF的T1恢复至基础值25%的时间)、恢复指数(TOF的T1从基础值的25%恢复到75%的时间)。

1.4 气管插管条件评价 所有气管内插管均由同一位有经验的麻醉医师完成，并由该医生对插管条件作出评价。

气管插管条件评级，优：下颌松弛，无呛咳，过程顺利；良：下颌松弛，声门轻度内收，稍有呛咳，过程顺利；中：下颌较紧，声门活动明显，有呛咳和体动；差：下颌紧张，声门关闭，插管无法完成。

1.5 统计学分析 采用SPSS 15.0进行统计分析。计量资料以(±s)表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者肌松效应监测指标比较，Ⅱ组起效时间比Ⅰ组短，两组差异有统计学意义(P＜0.05)；临床作用时间Ⅱ组较Ⅰ组延长，两组差异有统计学意义(P＜0.05)；Ⅱ组恢复指数较Ⅰ组延长，两组差异有统计学意义(P＜0.05)；气管插管条件两组差异无统计学意义(P＞0.05，表2)。

表2 两组患者肌松效应监测指标比较[n，(±s)]

表2 两组患者肌松效应监测指标比较[n，(±s)]

组别 例数 起效时间/min 临床作用时间/min 恢复指数/min 插管条件评价(优/良)Ⅰ组 20 4.3±0.7 35.2±4.3 13.4±2.6 14/6Ⅱ组 20 3.1±0.5 37.5±5.2 15.1±3.1 18/2 t或χ2值 6.000 2.56 3.40 5.96 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

3 讨论

目前衡量肥胖的参数大多仍采用BMI，我国成人BMI的切点为：18.5 kg/m2≤BMI＜24 kg/m2为正常体质量范围，24 kg/m2≤BMI＜28 kg/m2为超重，BMI≥28 kg/m2为肥胖；世界卫生组织(WHO)把成人BMI＞40 kg/m2为病态肥胖[6]。本研究以28 kg/m2≤BMI≤40 kg/m2为标准选择观察对象。

本研究结果表明肥胖患者按照理想体质量给药，0.2 mg/kg组起效时间比0.15 mg/kg组短；0.2 mg/kg组临床作用时间、恢复指数较0.15 mg/kg组延长，两组差异有统计学意义(P＜0.05)，但是两组的气管插管条件差异无统计学意义(P＞0.05)。说明肥胖患者按照理想体质量给予0.15 mg/kg可以满足插管要求，与相关研究结果一致[7]。丛雪等[8]观察病态肥胖患者发现，按照总体质量给予顺苯磺酸阿曲库铵较理想体质量起效时间缩短，肌松作用时间延长，两项研究结果都说明顺苯磺酸阿曲库铵药代学存在线性量-效关系。耿志宇等人认为对于中等大小手术，首次注入0.2 mg/kg顺阿曲库铵便于快速诱导气管插管、增加诱导时的安全性[9]。

张洪文等[10]研究发现使用顺阿曲库铵患者术后自主呼吸恢复时间、拔管时间均较维库溴铵快，对肝功能异常者药理作用无明显变化，这与该药特有的代谢方式：Hofmann消除有关，充分体现了该药的药代学优势。

总之，顺苯磺酸阿曲库铵按照理想体质量0.15 mg/kg计算的剂量虽然起效时间延长，但不影响插管条件和手术操作，同时缩短肌松恢复时间，不易造成肌松残余，能够被临床接受。