对行急诊介入治疗的急性心肌梗死患者进行院外多因素强化护理干预的研究

刘永华 李铁钟韶萍 谢雪花马英东

急性ST段抬高型心肌梗死（acute ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）是冠状动脉粥样硬化性心脏病的急性阶段，严重危害人类健康。即使出院的STEMI患者也存在较高的再发或死亡风险，对其进行规范的二级预防治疗是非常重要的措施[1]。二级预防策略主要包括戒烟、血压控制、血脂管理、运动、体重管理、血糖控制及规范药物治疗。血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）、β 受体阻滞剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker，ARB）等药物，在改善症状的同时，还可减少再住院率，提高存活率，真正改善患者的长期预后[2]。然而，目前这些明确有益的治疗药物尚未被充分使用，指南和实践仍有较大的差距[3]。造成这种结果的原因是多方面的，患者服用药物的依从性差是其中的重要因素[4]。因此，如何对急性心肌梗死患者进行干预以提高二级预防水平，已成为临床工作亟待解决的问题[5]。本研究采用前瞻性随机对照研究方法，通过采取设立心肌梗死专业护士、随访、电话咨询、健康宣教、心理护理等多种形式进行强化院外护理干预，观察是否有助于改善急性心肌梗死患者的临床转归。

资料与方法

一、研究对象

选取2007年1月至2017年12月在我院心内科住院的STEMI患者1 920例，男性1 056例，女性864例。纳入标准：按2007年WHO制定的心肌梗死诊断标准明确诊断为STEMI的患者[6]，表现为具有典型缺血性胸痛或有对等症状持续＞30 min，舌下含服硝酸甘油不能完全缓解，心电图至少有2个相邻的胸前导联，或Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中至少有2个ST段抬高＞0.1 mV，血清肌钙蛋白升高或升高后降低，至少有1次超过正常参考值上限的99%。排除标准：①严重肝、肾功能不全；②严重的急性感染或代谢紊乱；③陈旧性心肌梗死；④合并肥厚型心肌病和心脏瓣膜病者。所有患者均经“绿色通道”行急诊冠脉造影及直接经皮冠脉介入治疗术，患者均知情同意，该研究获得医院伦理委员会审查通过。随机分为两组：普通护理组1 100例，其中男性596例，女性 504例，年龄（65.2±11.9）岁；强化护理组 820例，其中男性 460例，女性 360 例，年龄（64.9±10.6）岁，两组的年龄（t=1.238）、性别构成（χ2=0.950）差异无统计学意义。

二、方法

采用前瞻性随机对照研究，调查开始前记录所有研究对象相关基础指标值。所有研究对象均在门诊接受随访治疗，随访时间为24个月。根据EXCEL函数运算生成随机号码表，对符合入选条件的出院病人根据住院号大小排列顺序，对照随机号码表分成普通护理组和强化护理组。

普通护理组患者进行一般的门诊随诊，患者自由选择复诊时间，不接受定期的电话回访。

强化护理组干预措施包括：在出院后3个月内每2周接受经过专门培训的专业护士的电话咨询，之后每个月定期进行电话咨询，电话咨询内容包括：对患者服用药物情况进行指导；督促患者进行康复运动、戒烟、自我监测血糖及血压，定期复查血脂；督促患者每4周来医院冠心病门诊进行随访；门诊随访医生为从事本专业工作5年以上的主治医师或高级职称医师，负责根据患者病情调整冠心病二级预防药物剂量，并接受患者咨询；每3个月在冠心病门诊进行健康宣教讲座1次，让患者与讲者（冠心病门诊护士）进行互动交流，同时进行心理护理干预，每次30 min。两组患者随访结束后均记录相关指标值。

三、观察指标

①随访前观察指标：发病至冠脉血流开通的时间、梗死相关动脉（前降支、回旋支、右冠状动脉）、性别、年龄、吸烟、高血压、糖尿病、血脂、肾功能、药物使用率（ACEI、ARB、β受体阻滞剂、他汀类药物）、心功能（左室舒张末内径、左室射血分数）、氨基端B型利钠肽原（NT-pro-BNP）等指标。②随访后观察指标：每周康复运动次数、吸烟、血脂、血糖血压自我监测、药物使用率（ACEI、ARB、β受体阻滞剂、他汀类药物）、心功能（左室舒张末内径、左室射血分数）、NT-pro-BNP、是否死亡、是否有再次入院。

四、统计学方法

数据应用SPSS15.0软件进行统计分析；计量资料采用均数±标准差（±s）描述，组间比较采用t检验；计数资料采用例（%）描述，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组患者的一般临床资料分析

本次研究共计调查1 920例：其中普通护理组1 100例，至研究终点时失访30例，有效完成1 070例；强化护理组820例，研究终点时失访16例，有效完成804例。两组失访人数差异无统计学意义（χ2=1.210，P=0.271）。失访主要原因为迁居外地、失去联络。两组患者的发病至冠脉血流开通时间、梗死相关动脉、性别构成、年龄、吸烟率、合并高血压、合并糖尿病、血肌酐、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、ACEI/ARB和β受体阻滞剂及他汀类药物使用率、左室舒张末内径、左室射血分数、NT-pro-BNP等差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表1。

二、两组患者随访24个月后的结果分析

（1）自我管理能力：与普通护理组相比，强化护理组在每周康复运动次数、戒烟率、血脂达标比例（LDL-C<1.8 mmol/L）和血糖血压自我监测方面较好（P均＜0.001），表明强化干预措施能提高急性心肌梗死患者术后的自我管理能力；（2）冠心病二级预防药物：强化护理干预组的他汀类药物、ACEI/ARB、β受体阻滞剂的应用比例优于普通组（P均＜0.001）；（3）心脏结构功能改变：与普通护理组相比，强化护理组左室舒张末内径较小，左室射血分数较高（P 均＜0.001）；（4）生物标记物变化：强化护理组的 NT-pro-BNP 水平低于普通组（P 均＜0.001）；（5）心血管事件发生率：强化护理组有6例患者发生猝死，44例再次因急性冠脉综合征入院治疗，普通护理组有24例死亡，98例因急性冠脉综合征再次入院治疗（其中48例住院期间行血运重建治疗），强化护理组的死亡率和再入院发生率显著低于普通护理组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组患者的一般临床资料比较 （±s）或例（%）

表1 两组患者的一般临床资料比较 （±s）或例（%）

注：TC为总胆固醇，LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇，ACEI为血管紧张素转换酶抑制剂，ARB为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，NT-pro-BNP为氨基端B型利钠肽原

指标发病至冠脉血流开通时间（h）梗死相关动脉前降支回旋支右冠状动脉男性年龄（岁）吸烟合并高血压合并糖尿病T C（m m o l/L）L D L-C（m m o l/L）肌酐（m m o l/L）使用A C E I/A R B使用β受体阻滞剂使用他汀类药物左室舒张末内径（m m）左室射血分数（%）N T-p r o-B N P（n g/L）普通护理组（n=1 0 7 0）5.6±1.8强化护理组（n=8 0 4）5.7±1.6统计量t=-1.3 7 8 χ 2=2.4 0 6 P值0.1 6 8 0.3 5 9 4 5 2（4 2.2）2 1 8（2 0.4）4 0 0（3 7.4）5 8 0（5 4.2）6 5.0±1 2.7 7 4 7（6 9.8）6 4 4（6 0.2）2 9 2（2 7.3）5.2 7±1.3 4 3.2 8±1.3 2 9 0.6 0±4 3.9 1 1 0 5 0（9 8.1）1 0 1 9（9 5.2）1 0 7 0（1 0 0.0）4 7.0 6±6.9 8 5 6.1 4±4.7 5 1 2 0 2.1 7±3 0 4.2 3 3 2 6（4 0.6）1 4 9（1 8.5）3 2 9（4 0.9）4 5 4（5 6.5）6 4.3±1 0.2 5 6 9（7 0.8）5 1 8（6 4.4）2 4 7（3 0.7）5.2 8±1.2 1 3.3 5±1.1 4 8 8.8 2±3 1.3 6 7 9 7（9 9.1）7 7 3（9 6.2）8 0 4（1 0 0.0）4 7.2 5±6.7 9 5 6.5 4±5.3 7 1 1 9 3.0 8±2 9 3.3 4 χ 2=0.9 5 0 t=1.2 3 8 χ 2=0.2 0 2 χ 2=3.5 0 5 χ 2=2.6 3 8 t=-0.1 6 8 t=-1.2 1 4 t=0.9 8 8 χ 2=3.2 2 3 χ 2=0.9 1 0 χ 2=0 t=-0.5 9 6 t=-1.7 0 6 t=0.6 5 0 0.3 3 0 0.2 1 6 0.6 5 4 0.0 6 1 0.1 0 4 0.8 6 6 0.2 2 5 0.3 2 3 0.0 7 3 0.3 4 0 1.0 0 0 0.5 5 1 0.0 8 8 0.5 1 6

讨 论

随着我国人口老龄化及生活方式的变化，急性心肌梗死的发病率日益升高，严重危害人类健康[7]。再灌注治疗特别是直接经皮冠脉介入治疗进展已取得令人瞩目的成就，但由于疾病复发而导致社会经济负担并未减轻。规范化药物治疗可有效改善急性心肌梗死患者长期预后[8]，但临床实践过程中经常面临未定期服药、不规范治疗等，疾病复发率和死亡率较高，就诊率和随访率较低。对急性心肌梗死患者强化自我管理和标准药物治疗，正越来越受到临床关注。急性心肌梗死患者二级预防药物主要包括他汀治疗、ACEI、ARB、β受体阻滞剂，足量、规范应用药物能明显改善急性心肌梗死患者的临床转归。患者自我管理主要包括运动、控制吸烟，血糖、血脂管理等方面，良好的自我管理能力能显著减少再住院率、提高生活质量和改善临床转归[9]。护理干预在冠心病二级预防中可发挥积极作用[10]。

表2 两组患者随访24个月后的结果 （±s）或例（%）

表2 两组患者随访24个月后的结果 （±s）或例（%）

注：ACEI为血管紧张素转换酶抑制剂，ARB为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，NT-pro-BNP为氨基端B型利钠肽原。

指标每周康复运动次数（次）吸烟血脂达标自我监测血糖血压使用A C E I/A R B使用β受体阻滞剂使用他汀类药物左室舒张末内径（m m）左室射血分数（%）N T-p r o-B N P（n g/L）死亡再入院普通护理组（n=1 0 7 0）1.2 0±0.8 1 7 1 2（6 6.5）5 0 1（4 6.8）7 2 8（6 8.0）7 2 9（6 8.1）6 9 8（6 5.2）8 6 1（8 0.5）5 2.3 0±6.8 0 4 7.0 3±4.0 1 1 6 0 8.3 1±3 8 0.4 4 2 4（2.2）9 8（9.2）强化护理组（n=8 0 4）3.4 1±1.1 2 3 1 4（3 9.1）6 1 4（7 6.4）7 4 0（9 2.0）7 9 7（9 9.1）7 8 1（9 7.2）8 0 4（1 0 0.0）4 8.9 0±7.2 7 5 9.0 0±5.7 8 8 0 3.4 7±2 9 8.1 9 6（0.7）4 4（5.5）统计量t=-4 9.3 5 8 χ 2=1 4 0.0 0 1 χ 2=1 6 6.2 9 6 χ 2=1 5 5.8 3 6 χ 2=2 9 1.7 1 4 χ 2=2 8 0.9 1 8 χ 2=1 7 6.7 5 6 t=1 0.3 9 6 t=-5 2.8 6 9 t=5 4.0 5 5 χ 2=6.5 2 8 χ 2=8.9 0 7 P值<0.0 0 1<0.0 0 1<0.0 0 1<0.0 0 1<0.0 0 1<0.0 0 1<0.0 0 1<0.0 0 1<0.0 0 1<0.0 0 1 0.0 1 1 0.0 0 3

本研究经过24个月的随访发现，强化护理组与普通护理组相比较而言，其自我管理能力更强，药物依从性更高，心脏结构功能显著改善，死亡率和再次入院率明显减少；结果表明院外多因素强化护理可有效提高STEMI康复效果，减少不良结局发生，这也与相关文献报道一致[11-12]。分析原因：临床上医护人员均会对急性心肌梗死住院患者进行疾病防治的相关宣教，但随着患者症状改善，很多患者出院后因为症状改善自认为已经达到满意疗效而停止使用药物，也有患者因为症状没有改善或短期内症状轻度恶化而认为医生处方有问题而自行停药，从而造成疾病复发；而糖尿病[13]、高血压[14]等并发症更会促进这一不良结局发生。而在强化护理组中，通过定期电话咨询，不断提醒和督促患者定期服用药物、加强自我管理，提高了患者对治疗依从性的重视。而冠心病门诊医护人员开展健康宣教和心理护理等多种措施，促进了医患沟通，大大增加了患者治疗的依从性；并且，该护理干预方案也充分发挥了患者家属在疾病防控中的作用，家属可对患者治疗予以监督和教导；同时，定期随访可及时动态掌握调查对象近况，以保证知识、信息时时更新，及时发现复发患者，降低死亡率，并可对患者及家属及时进行个性化指导。

综上所述，院外多因素强化护理干预可有效提高急性心肌梗死患者治疗依从性，提高药物使用率，改善生活质量，降低再入院率和死亡率，为急性心肌梗死患者的治疗提供了参考依据。但本研究也有一定局限性，是一项单中心研究，该结论尚需进一步行更大规模、多中心的研究予以论证。