经皮肝穿刺胆道引流术后胆道感染的主要病原菌类型及药敏试验分析

谢兴武 唐先志 吴鹏 陈光斌

经皮肝穿刺胆道引流术（percutaneous biliary drainage，PTCD）为梗阻性黄疸目前最重要的治疗方法，然而在治疗疾病的同时，也伴随一些并发症的出现，胆道感染就是其中之一。重症胆道感染继续进展可引发患者菌血症及脓毒血症，病死率达10%左右[1]，一般在临床工作中遇到的胆道感染病情较急，进展极快，如不立即进行治疗，可以迅速夺去患者生命[2]。临床上对该类疾病的治疗主要依靠经验性用药，而这些经验大多数没有准确的理论数据支撑[3-4]。本研究针对PTCD术后发生胆道感染的患者进行胆汁细菌+真菌培养及药敏试验，并统计出病原菌类型及其对各类抗生素的敏感性，以期为临床用药提供依据。

对象与方法

一、研究对象

收集2014年6月至2016年6月在我院行PTCD治疗术后发生胆道感染的患者219例，纳入标准：（1）PTCD术后2周内出现寒战、高热、上腹痛或右侧肩背部疼痛等症状。（2）临床体征表现为右上腹部压痛阳性。（3）辅助检查：血常规提示白细胞计数、中性粒细胞比例升高。排除标准：（1）术中抽取胆汁标本培养结果阳性。（2）有明确的其他部位感染。

二、方法

1.术中胆汁样本采集：患者常规消毒透视下选择右侧腋中线肋膈角下第2个肋间隙为进针部位，一般选7到10肋间。按手术操作消毒铺单，用1%利多卡因做局部麻醉，在麻醉部位切口，缓慢进针，在透视下将千叶穿刺针略向头侧、腹侧快速向椎体右侧缘穿刺（一般在胸椎10至11之间旁2 cm）或根据CT定位进针，穿刺时嘱患者屏气，当穿刺针位置固定好后嘱患者恢复平静呼吸，保持负压平稳缓慢退针，见有胆汁抽出立即停止退针并固定，并注入造影剂，当确定穿刺针已进入胆管时，用10 ml一次性针筒连接穿刺针并抽取5～10 ml标本即刻送检，以备实验室做细菌+真菌培养及药敏试验。

2.术后胆道感染患者胆汁样本采集：6步洗手法洗手，携无菌单、手套、无菌针筒及消毒器具至患者床边，将PTCD引流管与引流袋连接部位严格消毒，然后铺巾，戴无菌手套，用无菌针筒连接引流管并缓慢抽取5～10 ml胆汁，注入咽拭子中并立即送检做细菌+真菌培养及药敏试验。

3.胆汁标本菌培养：抽取无菌胆汁标本，接种于特定培养基，培养仪器为法国生物梅里埃公司生产的BacT/ALERT3D型全自动血培养仪及培养瓶。质控菌为大肠杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌，菌株均是我院检验科提供的标准化菌株，进行药敏试验更换药物或培养基时，必须用质控菌来进行校正，以保证结果的准确性。结果按照NCCLS标准来采集。

4.采用琼脂扩散法进行药物敏感试验

（1）所用材料：培养基采用Mueller-Hinton（MH）琼脂。药物鉴定纸片试验按照NCCLS最新颁布的标准进行，所用20种抗生素纸片均购自正规生物制药公司，分别是阿米卡星、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林、氨曲南、头孢唑林、头孢克肟、头孢吡肟、头孢噻肟、头孢西丁、头孢曲松、庆大霉素、环丙沙星、亚胺培南（泰能）、左氟沙星、哌拉西林、替卡西林、哌拉西林/他唑巴坦、妥布霉素、四环素、甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑。

（2）操作方法:先用无菌棉拭子取适量0.5麦氏比浊浓度的细菌液。并均匀涂在M-H琼脂培养基上，来回重复涂抹3次，每次将平板旋转60°；然后沿着周边擦绕两圈，保证菌液涂抹均匀，等琼脂将平板上的水分彻底吸收后贴上含药纸片。每个平板上贴5张，且各个纸片间距均大于2.4 cm，纸片的中心距离培养皿边缘大于1.5 cm，在细菌接种后15 min内贴纸完毕；下一步翻转平板，并将其置于恒温箱孵育18～24 h后取出，恒温箱温度设置为37℃。其敏感性可分为以下3种类型：（1）敏感型（S型）：代表临床感染由被检测细菌所引起，符合该抗生素适应证的患者均可采用该抗生素进行抗菌治疗，而且应用常规剂量便可达到治疗目的，无需增加药物用量；（2）中介型（I型）：说明提高抗生素的用量可以使被检测细菌得到抑制，但是必须保证抗生素用量在安全范围内，或在药物生理性凝聚的部位；（3）耐药型（R型）：表明不论抗生素剂量多大或病原菌在机体哪个部位，该抗菌药物均不能对被检测的致病菌达到有效的抑制。

（3）结果判读：用游标卡尺测量抑菌范围直径，抑菌范围的边缘是以人眼看不见病原菌显著生长为标准，每一个平板设置3个平行组平板，为保证测量结果的准确性，减小误差，最终结果必须取3个平板的平均值。同时对每次药敏试验全程进行质控。

三、统计学处理

将所得数据汇总，用Excel表格建立数据库，用WHONET软件对细菌实验结果进行管理和数据分析。

结 果

一、PTCD术后胆道感染的病原菌分布情况

本次试验共采集胆汁样本219例，培养所获得菌株数共253株，含20种病原菌，其中革兰阳性菌共53株（占20.9%），排名前两位的分别为屎肠球菌17株（6.7%）、粪肠球菌 14株（5.5%）；革兰阴性菌194株（占76.7%），排名前三位的分别为大肠杆菌93株（36.8%）、肺炎克雷伯杆菌39株（15.4%）、铜绿假单胞菌18株（7.1%）；真菌6株（占2.4%），主要为为白色假丝酵母菌3株（1.2%），见表1。

表1 219例胆汁样本培养所得病原菌分布情况

二、革兰阴性菌对抗生素的敏感性情况

（1）对前三位主要革兰阴性菌（大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌）耐药率最低的抗菌药物为亚胺培南，耐药率为0，敏感性为100%，对这三种病原菌均保持较高敏感性的抗菌药物为阿米卡星、头孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦。

（2）大肠杆菌除对亚胺培南耐药率为0，对哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林、阿米卡星、头孢西丁的耐药率较低，均＜15%，对氨苄西林、四环素的耐药率很高，均＞70%，其他抗生素耐药率一般；肺炎克雷伯杆菌对亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星的耐药率均为0，对氨苄西林、头孢唑林的耐药率较高，均＞50%，对其他抗生素敏感性一般；铜绿假单胞菌对亚胺培南、阿米卡星、氨曲南、环丙沙星、替卡西林、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率均为0，对头孢噻肟、头孢曲松、庆大霉素、妥布霉素的耐药率很高，均＞70%，对其他抗生素敏感性尚可，见表2。

三、革兰阳性菌对抗生素的敏感性情况

（1）对本次培养的主要革兰阳性菌（屎肠球菌和粪肠球菌）敏感性较高的抗生素有万古霉素、环丙沙星、利奈唑胺、链球菌科增效。

（2）屎肠球菌对万古霉素和链球菌科增效最敏感，耐药率为0，对环丙沙星、利奈唑胺、四环素的敏感性较好，耐药率均<15%，对青霉素及奎奴普丁的耐药率较高，对其他抗生素敏感性尚可。粪肠球菌对万古霉素、环丙沙星及利奈唑胺最敏感，耐药率为0，对氨苄西林、庆大霉素、链球菌科增效的敏感性较高，耐药率均在10%以下，对奎奴普丁及利福平的耐药率较高，均≥50%，对其他抗生素敏感性尚可，见表3。

四、真菌耐药情况

本研究中6株真菌对氟康唑、氟胞嘧啶、伊曲康唑、伏立康唑均保持较高的敏感性，无耐药情况出现。

讨 论

本研究自PTCD术后胆道感染患者胆汁中分离出的病原菌种类较多，以革兰氏阴性菌居多，其次是革兰阳性菌和真菌，革兰阳性菌和真菌所占比例较之前统计略增多[1]，且多为复杂的混合型感染，之所以出现这种现象，原因主要是：（1）近年来随着PTCD技术的不断发展，使得有更多的因不同病因导致梗阻性黄疸的患者接受此技术，有更多的病原菌携带者出现。（2）近年来我科由于医疗技术不断提高，设备的不断完善，各种新业务相继开展，使得我科住院患者的病种日益复杂化，所以病房内的交叉感染也是不可忽略的因素。（3）近年来实验室检验设备不断更新，不断精密化，使得病原菌的检出率也大大增长，这也是一大原因。

本研究所检出的病原菌中绝大多数来自于肠道中的正常菌群，这可能与肠道内的菌群分布有关[5-6]。其原因在于胆道与肠道相交通，本次试验所有患者均行内外引流，术后的患者由于大乳头odis括约肌功能丧失，引流管是双向通过性的，无单向活瓣，不仅胆汁可以由胆道进入肠道，肠道内容物亦可由引流管进入胆道，另外肠系膜上静脉血液汇入门静脉最后进入肝脏，使得部分合并菌血症患者血液中的致病菌由肠道血液直接入肝[7]。

有部分病原菌对以往较敏感的抗生素均产生了耐药情况，耐药菌株也不断增多。这主要归因于临床上该类疾病的治疗主要依靠经验性用药，多采用抗菌范围广、针对性不强的抗生素，而这些经验大多数没有准确的理论数据支撑，所以缺乏针对性及准确性，并且在发病时，也没有及时地根据药敏结果调整抗菌治疗方案，这样不仅增加了患者的治疗周期，还使得致病菌不断变化和耐药性进一步加重。另外此类疾病大多病情较重，需要用药疗程较长，使用抗生素的适应证人为开放也是其中的重要原因。

表2 主要革兰阴性菌的耐药情况分析

表3 主要革兰阳性菌的耐药情况

本次检出的病原菌中铜绿假单胞菌占了相当大的比例，高于屎肠球菌和粪肠球菌，铜绿假单胞菌是重要的院内感染病原菌之一，它是一种条件致病菌，多发生于手术和一些有创性检查之后以及恶性肿瘤机体免疫低下的患者，这就提示较多的患者属于医源性的院内感染。

另外，本次检出的病原菌中有部分是寄生于人体表皮上的细菌，而非来自体内或肠道，这主要是由于术后行胆道冲洗时体表病原菌的进入，从而引起样本的污染，所以在进行以上操作时要严格执行无菌操作。

在本次胆汁样本中检出的6株真菌中，有2株属于合并其他病原菌感染的混合感染，且此6例患者中有4例有长期抗生素治疗史，治疗时间均为两周以上，提示长期使用抗生素会导致菌群失调，此时条件致病菌才会治病，所以长期使用抗生素的患者要尤其注意引起真菌感染。目前胆道感染的病原菌中厌氧菌越来越多出现，多为合并其他病原菌感染，提示胆道感染暂时不能由厌氧菌单独引发，类似病例在急性化脓性胆管炎中比较多见[8]。

综上所述，近年来引起PTCD术后胆道感染的致病菌数量逐年攀升，种类也越来越多样化，多重耐药菌日益增多，这与临床的经验用药有很大的关系[9]，早些年，临床上对感染性疾病几乎均是采用经验性用药，当时病原菌培养及药敏试验技术不是很成熟，而且试验仪器的精度及准确度也不高，所以经验性是比较合理且有效的治疗手段，但是随着时间推移，加上多种主观及客观因素的影响，病原菌的数量及种类的不断变化，耐药菌的增多，感染类型的日益复杂化，使得经验性用药的效果越来越差。不仅如此，这样更加快了耐药菌株的增多，如此一来便形成了恶性循环，所以要做到以下两点至关重要：第一，及时更新数据库，准确掌握病原菌的分布及其药敏情况[10]；第二：改变临床医生的抗生素使用观念，在治疗此类疾病时，早期治疗时严格按照数据库用药，同时在最短时间内行胆汁细菌+真菌培养及药敏试验，并及时根据其结果调整用药。只有这样，才能在最短时间内达到最好的治疗效果。