乙醇靶向消融术治疗颅内动静脉畸形一例

贺迎坤 白卫星 李天晓 许斌 康晓雨 袁龙涛

作者单位：河南省人民医院介入中心脑血管病五病区

既往乙醇超选择性血管内治疗已广泛应用于颅外动静脉畸形。血管在注入乙醇后，血红蛋白变性、血管内皮细胞脱水、原生质沉淀、血管壁内皮细胞层剥脱、血管壁内弹性膜层节段性损坏，这些过程联合在一起导致血栓迅速形成，血管永久性闭塞。但将该技术应用于颅内动静脉畸形仍较少，近日我院颅内血管畸形专科成功实施一例破裂脑动静脉畸形的乙醇靶向消融术，这在国内尚属首例，报告如下。

1.病例报告

患者，男性，28岁，以突发“意识障碍，伴右侧肢体无力和言语不利25 d”于2018年8月30日入住我院，入院时美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评分6分。2018年8月8日发病时CT提示左侧侧脑室旁脑出血并血肿形成（图1），当地医院2018年8月27日脑血管造影提示左侧颞叶脑动静脉畸形，供血动脉为大脑中动脉分支，经皮层静脉及基底静脉引流至上矢状窦、横窦和直窦，畸形巢内有一个动脉瘤样结构。入我院经多学科会诊后，建议首先进行血管内介入栓塞畸形的可疑出血点——巢内动脉瘤样结构，而后择期行外科切除治疗。取得患者及医院伦理委员会同意后于2018年9月7日行脑动静脉畸形介入靶向栓塞术：全麻下行右侧股动脉入路植入6F鞘，泥鳅导丝配合下降6F指引导管远端引入到颈内动脉岩骨段平直处，行3D旋转造影重建后图像可见明确的畸形巢内动脉瘤样结构（图2），但具体由哪支大脑中动脉分支供血不详，0.01英寸（1英寸=2.54 cm）Silverspeed 10微导丝（美敦力公司，美国）配合下将Marathon栓塞微导管（美敦力公司，美国）引入到畸形巢一支向动脉瘤样结构供血的分支内，微导管造影可见畸形巢内动脉瘤样结构显影，但显影稍淡，微导管头端离瘤样结构较远且迂曲。考虑到传统的Glubran或者Onyx栓塞剂很可能不能弥散掉靶病变，遂决定施行乙醇靶向消融治疗，沿微导管注入1 ml左右60%的乙醇混合液（无水乙醇+40%碘克沙醇）后，观察10 min后造影动脉瘤样结构仍显影，随后再次沿微导管注入1.5 ml左右60%的乙醇混合液，观察10 min后造影发现是动脉瘤样结构但仍显影。最后沿微导管注入1 ml左右80%的乙醇混合液（无水乙醇+20%碘克沙醇）（图3），观察10 min和20 min后造影显示动脉瘤样结构未再显影（图4），结束手术。术后即刻和术后第2天的CT结果示较术前未见明显变化（图5），症状无明显变化，NIHSS评分同术前。

图1 发病时头颅CT平扫提示左侧侧脑室旁血肿

2.讨论

复杂颅内动静脉畸形的根治性治疗往往伴随着较大的手术风险，针对可疑或者高危出血点的靶向栓塞治疗有时成为临床的一种姑息治疗手段，这些靶点主要是指畸形巢内或者畸形巢周边的动脉瘤样结构和动静脉瘘[1]。

图2 手术术前左侧颈内动脉3D旋转重建可见左侧颞叶动静脉畸形，畸形巢内有一动脉瘤样结构（红箭头）

图3 80%的乙醇混合液注入到动脉瘤样结构过程

图4 乙醇靶向消融后造影示动脉瘤样结构消失

图5 术后第2天CT平扫较术前未见明显变化

本例患者的动脉瘤样结构考虑位于畸形巢内靠近静脉端位置，多支血管吻合向动脉瘤样结构供血，栓塞微导管未能成功进入到靠近动脉瘤样结构近端，而此时如果使用传统的Glubran或者Onyx栓塞剂很有可能不能弥散掉靶病变，而只把供血动脉闭塞栓塞，此时瘤样结构会通过其他支供血动脉吻合显影，因此术者术中决定使用乙醇进行消融治疗动脉瘤样结构。

乙醇消融治疗颅外头面部血管畸形已取得了较好的结果[2]，但用乙醇进行消融治疗颅内动静脉畸形国内还未见报道，该例为国内第一例乙醇靶向消融治疗脑动静脉畸形的病例。术者使用乙醇进行消融治疗的理念是在前期我中心动静脉联合入路栓塞治疗脑动静脉畸形[3-5]和国外的乙醇栓塞经验[6-7]的基础上产生的。Yakes等[6]于1997年报道了使用98%的乙醇消融治愈脑动静脉畸形的初步结果[6]，17例患者中8例出现了并发症，其中3例为永久性并发症，2例为再发蛛网膜下腔出血导致的死亡，其结果不容乐观。然而，2016年Settecase等[7]报道了其中心使用60%～80%的乙醇消融治疗了10例患者共14个供血动脉和畸形巢内动脉瘤的结果，发现单纯乙醇消融率达62%，随访动脉瘤均未再复发，仅有1例致残性并发症，无死亡病例，该研究结果令人鼓舞。这两项研究结果的不同很可能与其手术目的和手术中使用的乙醇浓度不一样有关。

总之，该例手术的成功实施证明了乙醇靶向消融治疗脑动静脉畸形的可行性，为复杂脑动静脉畸形的介入治疗提供了一种新的思路，但是还有包括适应证、乙醇浓度、注射速度等许多问题需要进一步研究。