经皮椎体成形术治疗椎体重度压缩性骨折合并囊性改变的临床疗效

王福安 吕朋华 王书祥 孙陵徐川黄文诺 耿素萍张勤 何仕诚

经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）自1987年应用于侵袭性椎体血管瘤患者并取得良好的临床疗效以来，逐渐应用于椎体压缩性骨折及椎体肿瘤性病变，成为治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的常用方法[1-2]。重度压缩性骨折（severe vertebral compression fracture，SVCF） 是指椎体发生压缩性骨折后，剩余椎体高度低于原椎体高度的1/3[2]，因骨质破坏严重，技术难度大，穿刺操作困难，骨水泥渗漏的风险高，曾被列为椎体成形术的禁忌证[3]。随着手术经验的增加，目前已有较多学者采用PVP治疗SVCF，并取得了较好的临床疗效[2，4-6]。但关于PVP治疗SVCF合并囊性改变的相关研究尚少，我院采用PVP治疗25例SVCF合并囊性改变，取得了较好的临床疗效，报告如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2006年9月至2017年12月我院采用PVP治疗SVCF合并囊性改变的患者25例，女17例，男8例；年龄68～86岁，中位年龄76.2岁。致伤原因：跌伤18例，颠簸伤3例，不明原因4例。临床表现为明显的胸腰背痛和活动受限，双下肢活动无明显障碍。脊柱X线片显示伤椎压缩程度大于2/3。术前常规行脊柱CT及MRI检查，由两位影像科主任医师阅片确认为骨质疏松合并新鲜压缩性骨折；了解骨折的破坏程度，椎体后缘是否完整，脊髓、神经根是否受压等情况。椎体SVCF定义为骨折椎体高度小于其原高度的1/3，合并囊变为椎体内合并积液或积气征象[2]。

二、手术方法

入院后完善相关检查，明确诊断后排除手术禁忌证，所有患者均在入院后3天内进行PVP手术。术中采用俯卧位，采用局部浸润麻醉，务必对骨膜进行麻醉。术中予心电监护，在C臂DSA机（GE3100及GE530）监控下操作。正位透视下确定椎弓根进针点，在侧位透视监控下将穿刺针经单侧椎弓根穿刺进入伤椎。术中反复正侧位透视，确定穿刺针的走形方向，避免穿刺针进入椎管或突破椎体，侧位透视下见针尖进入椎体前1/3处，正位显示针尖到达椎体中线时停止进针。根据以往研究经验，按粉（g）/液（ml）/钡粉（g）比为 15∶10∶3 调配骨水泥[7-8]，但较以往不同的是，对合并囊性改变的椎体，在骨水泥糊状前期稍稀薄时进行注射，记录骨水泥的注入量。在骨水泥的注射过程中，透视下严密监视骨水泥在病变椎体内的弥散情况，一旦发现骨水泥渗漏，立即停止注射，待1～2 min后再次注射，一般在骨水泥充填椎体前中2/3时可以停止注射，如继续注射，务必严密监视，防止水泥向静脉、椎体后缘和椎间孔渗漏，避免严重并发症的发生。本组25例患者共进行27次PVP，其中2例患者行两次PVP。

三、观察指标及比较评价

术后记录骨水泥注入量、骨水泥渗漏情况，观察术后并发症发生情况，术后3天内复查椎体二维成像，了解骨水泥的分布情况。参照WHO标准[9]，将疼痛缓解程度分为4级：完全缓解（complete remission，CR）：疼痛症状完全消失，生活完全自理；部分缓解（partial remission，PR）：疼痛缓解明显，偶有症状，无需使用口服止痛剂，生活大部分能自理。轻微缓解（minor remission，MR）：时感疼痛，使用口服止痛剂能止痛，生活能部分自理，无效（no remission，NR）：疼痛无缓解，口服止痛剂不能完全止痛，需较强止痛剂。有效率以CR+PR计算。于术后 24 h、1 周及 1、3、6、12 个月分别随访患者疼痛情况并记录有效率。

四、统计学方法

数据采用SPSS 18.0进行统计学分析，疼痛缓解有效率采用例（%）表示，比较采用卡方检验，检验水准α=0.05。

结 果

本组所有患者均成功接受PVP手术，手术成功率100%，典型病例见图1。手术时间25～45 min，平均 32 min；出血量 1～5 ml，平均 2.4 ml；骨水泥填充量为4.5～20 ml，平均8.6 ml。所有患者均无感染、脊髓损伤及肺栓塞等术后并发症发生。3例（12%）出现骨水泥渗漏，其中椎间隙渗漏1例，椎前软组织渗漏2例，但均未出现临床症状。25例均获随访，随访12个月，除1例患者因冠心病于术后10个月死亡外，其余患者均完成12个月的随访。术后24 h、1周及1、3、6和12个月的疼痛缓解有效率分别为72%（18/25）、64%（16/25）、68%（17/25）、76%（19/25）、76%（19/25）和 70.8%（17/24），差异无统计学意义（χ2=1.326，P＞0.05）。

讨 论

骨质疏松性椎体压缩骨折合并囊腔样改变是创伤性脊椎炎（Kǜmmell病）的重要表现，好发部位为下胸腰段椎体，其形成具体原因尚不清楚，多数学者认为是由椎体塌陷后损伤椎体内血管引起继发性骨坏死和骨不连，是不稳定性骨折，往往引起长期的腰背痛而难以缓解[10]。

图1 典型病例（女性，76岁）椎体重度压缩性骨折合并囊性改变的术前术后表现

当压缩椎体内合并囊性积气或者积液时，侧位X光片可见椎体内局限性透亮影；CT可见椎体内局限性积气，周围多有硬化边；MRI则表现为椎体内局限性无信号区或者是长T1、长T2信号，三种影像学检查以CT的诊断最具特异性[11-12]。此类患者多表现为慢性的腰背部疼痛，持续时间较长，本组病例从受伤至来我院就诊的平均时间为6个月，所有患者都有较严重的骨质疏松病史，在轻微外伤后出现持续性腰背疼痛，保守治疗效果不佳。其导致的椎体不稳定甚至假关节的形成是引起腰背痛难以缓解的主要原因。该疾病的发病年龄平均在75岁以上[13]，本组患者平均年龄76.2岁，因为患者年龄大、合并症多、身体素质差，大多患者不能够耐受外科手术。

PVP具有快速止痛及加固椎体的作用，且手术创伤小、时间短、可重复治疗，目前广泛应用于骨质疏松性椎体压缩骨折及椎体肿瘤性病变的治疗[8，14-15]。但骨质疏松椎体严重压缩性骨折，常常因穿刺难度大、骨水泥渗漏的风险高而被列为手术禁忌或相对禁忌，但随着介入技术的发展，椎体重度压缩性骨折已经从禁忌证逐渐成为PVP的适应证。有学者将PVP用以治疗合并囊腔样变的骨质疏松性椎体压缩骨折患者，病情取得了一定的好转[11-12]。

笔者自2006年起开始应用PVP手术治疗椎体重度压缩性骨折合并囊性改变的患者，取得较好的临床效果，本研究结果也显示，PVP术后多个随访时间的疼痛缓解有效率无明显差异，说明PVP治疗重度压缩性骨折合并囊性改变有效，且效果持续。现将部分体会总结如下：（1）穿刺要轻柔，笔者主张采用外科锤在透视下轻轻敲击穿刺针穿刺病变椎体，与部分学者[16]不主张使用外科锤锤入而主张采用尽量使用旋入式进针不同，主要原因是笔者为介入专科医生，没有骨科医生常规采用椎弓根固定术而练就的手感，而习惯采用外科锤敲击进针的方式，且据笔者经验，只要不是反复穿刺，一般不会导致骨水泥经穿刺道向椎体后缘渗漏。（2）椎体内囊性改变的内容物为气体或者液体，尤其是液体会妨碍骨水泥的充填，所以这类椎体的穿刺目标一定是椎体的囊腔，穿刺针到位后反复抽吸出囊液。本组患者中共有10例患者抽出2.5～6.5 ml的暗黄色或暗褐色液体；（3）椎体内存在的囊腔类似球囊扩张椎体后凸成形术中球囊扩张产生的囊腔，骨水泥首先在囊腔内积聚，本组骨水泥的填充量在4.5～20 ml，平均8.6 ml，用量较常规用量大，且根据骨水泥易于凝固的特性，笔者认为可在骨水泥较“牙膏期”稍稀薄的“牙膏前期”进行注射，但必须在透视下严密观察，一旦发现骨水泥渗漏，立即停止注射，在大约1分钟之后再次缓慢注射骨水泥[17-18]；本组患者中共有3例患者发生少量骨水泥渗漏，未引起严重并发症。（4）骨水泥的用量要根据囊腔大小，尽量填充完全。（5）此类患者均合并比较严重的骨质疏松，再加之在椎体内注射强度明显高于椎体本身，剂量很大，又比较集中，有可能会导致相邻椎体继发骨折，产生新的症状。笔者曾经碰到一例，再次对临近椎体行PVP术后，患者疼痛症状有所好转。