TACE联合CT引导下微波消融治疗肝细胞肝癌的临床应用

殷曰帅 胡效坤

原发性肝癌（primary hepatic carcinoma，PHC）指来源于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，其中70%～90%为肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC），简称为“肝癌”，是我国最常见一[1]。PHC 在全球癌症死亡率列第三位，在我国癌症死亡率高居第二位[2]。肝癌的治疗方法有：手术治疗和非手术治疗，手术治疗为首选治疗方法，非手术治疗包括经肝动脉化疗栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）、局部消融治疗、放射治疗、生物免疫治疗等[3]。TACE是肝癌首先选择的治疗方式，适用于肝功能基础较差、肝内多发性肝癌、手术不可切除的肝癌[4]。微波消融治疗（microwave ablation，MWA）是常见的肝脏肿瘤局部治疗方法，其微创、安全、效果明显，在肝癌治疗中被广泛应用，并且已经逐渐成为肝癌非手术治疗的一种常用选择手段。局部微波消融术在治疗早期小肝癌方面可以达到等同于手术切除的效果[5]。对于两者联合应用的治疗效果还有待深入研究，本文旨在比较两者联合应用治疗HCC的临床效果，报告如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2012年3月至2017年3月入住我院临床诊断为HCC的患者45例，男38例，女7例，年龄30～78岁，中位年龄60.2岁。45例患者共50个病灶，其中40例为单个病灶，5例为2个病灶；病灶直径为3～10 cm，平均5.8 cm；所有患者甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）均升高，为 40～3100 μg/L，肝功能分级A级15例，B级30例。

二、治疗方法

患者术前常规行血常规、凝血功能、乙型肝炎病毒、AFP检测；胸片、腹部彩超、CT或MRI影像学检查。仪器设备：采用美国GE 16排螺旋CT、德国西门子64层螺旋CT、利浦Allura Xper FD20血管造影机、南京亿高微波系统工程有限公司生产的ECO-100A1型微波治疗仪，微波消融针规格采用1.6 mm×150 mm、1.6 mm×100 mm。

1.TACE治疗方法： 对入选的患者首先行TACE治疗，采用Seldinger穿刺技术，经右侧股动脉穿刺置入导管鞘和导管至腹腔干、肝动脉选择性造影，明确肿块大小和肿瘤供血情况。根据造影情况经导管向肿瘤供血动脉注入化疗药物（表阿霉素10～20mg、5-氟脲嘧啶 0.5～1.0 g、奥沙利铂 50～150 mg）和碘化油10～20 ml混合悬浮乳液及明胶颗粒进行栓塞化疗，具体术中化疗药物及碘化油用量主要依据造影显示病灶大小及血供丰富程度而定，术后给予对症处理，术后1周复查CT评价治疗效果。

2.MWA治疗方法： 患者在TACE治疗后7～10 d给予微波消融，患者充分术前准备后禁食8 h，禁水4 h。全身静脉麻醉，采用螺旋CT引导下定位栓塞病灶部位明确后，根据患者病灶的情况及其解剖结构比邻确定皮肤穿刺点及规划最佳安全进针路径。经皮穿刺将微波针分段穿至病灶靶区，从病灶远侧超出0.5～1.0 cm（边缘区域0.5 cm，肝内安全区域1.0 cm）开始消融，以确保消融连续完全，根据患者病灶大小进行依次退针分段连续消融。对于病灶栓塞不完全者给予充分消融。设置微波消融仪功率50～70 W，时间2～10 min（根据患者病灶大小确定）进行治疗，完成肿瘤消融后，拔针时对穿刺针道进行消融，预防出血及针道转移。术后予以保护肝肾功能、止血、止痛对症处理，观察并记录患者不良反应及并发症发生情况。

三、随访及疗效评价指标

于手术后3、6、12和24个月分别复查血AFP水平，行肝脏增强CT/MRI检查，观察病灶情况，评价治疗效果；病灶变化情况采用美国肝病学会（AASLD）颁布的改良实体瘤疗效评价标准（mRECIST）[6-7]，内容包括：完全缓解（CR）：即肿瘤完全坏死，肝脏强化CT/MRI见病灶动脉期病灶不增强；部分缓解（PR）：即病灶部分坏死，尚有残留病灶；稳定（SD）：即病灶未见明显变化；病灶进展（PD）：即病灶进展，增大直径程度≥20%或出现新发病灶。总有效率 RR=（CR+PR）/总例数×100%；病灶控制率=（CR+PR+SD）/总例数×100%。

结 果

一、患者AFP水平及病灶控制情况

45例肝细胞肝癌患者术后 3、6、12、24个月血AFP 下降有效率为 100%（45/45）、100%（45/45）、93.3%（42/45）、91.1%（41/45）；病灶控制率依次为：100%（45/45）、100%（45/45）、97.8%（44/45）、88.8%（40/45）；TACE联合CT引导下微波消融治疗肝细胞肝癌能够明显降低肝癌患者血AFP水平，提高肿瘤病灶控制率，见表1、2。

二、患者生存率情况

该组患者随访3～36个月，出院后每3个月随访1次，对死亡患者登记死亡原因，分别计算3、6、12、24个月的生存率。该组45例患者术后3、6、12、24 个月的生存率为 100%（45/45）、100%（45/45）、93.3%（42/45）、91.1%（41/45）。

表1 45例患者治疗后不同时间的甲胎蛋白变化情况例（%）

表2 45例患者治疗后病灶局部控制情况 例（%）

三、患者并发症情况

TACE治疗后患者出现发热20例、疼痛40例，均出现食欲下降、呕吐、肝功能异常等表现，对症处理后基本恢复。微波消融后患者未发现肝包膜下出血、气胸、肠瘘、胆汁瘘等严重并发症；有2例患者术后出现胸腔积液，考虑为膈顶穿刺所致，经对症处理后积液消失。45例患者均未发生治疗相关性死亡病例。

讨 论

肝癌是我国较常见的恶性肿瘤，我国为肝癌大国，每年新发病例约40.2万，死亡约37.2万，分别占全世界的53.68%和53.34%，我国肝癌死亡率在恶性肿瘤中占第2位，仅次于肺癌[1-2]。目前肝癌尚无特效治疗方法，手术切除、介入治疗、局部治疗和靶向药物是肝癌治疗的四大手段，手术切除由于其复发率高，重复性差等原因也未能达到满意效果，治疗手段各有所长，相互组合，取长补短，综合治疗能最大限度地消灭和控制肿瘤，保护肝功能，延长生存时间[10]。

图1 典型病例（患者，男性，56岁，肝右叶肝细胞肝癌）行TACE联合WMA治疗前后

MWA和TACE术等局部微创治疗可以单独或是联合应用于HCC患者，以达到彻底消灭肿瘤，同时最大限度保护正常肝脏组织功能的目的。HCC大多为肝动脉供血，血供较丰富，为富血供的肿瘤，TACE治疗HCC的原理是通过栓塞肿瘤的供血血管同时给予化疗药物注射使肿瘤组织坏死，延缓肿瘤进展，从而提高患者生存率[2]，Matsui等[11]认为富血供肝癌通过多次的TACE治疗后，肝内肿瘤供血血管逐渐减少、狭窄中断、侧支循环形成、化疗药物进入困难等因素，会导致不能完全有效地控制肿瘤，同时肿瘤血管也同样存在着肝动脉和门静脉的双重供血，受此影响会有肿瘤残留以及活性的肿瘤细胞，从而导致局部复发。局部微波消融则已经被认为是早期HCC患者除肝部分切除术之外的替代治疗方法，已经成为早期小肝癌常用的治疗方法[9]。但对于5 cm以上的大病灶，这两种治疗方法都具有局限性，尤其是对病灶较大的患者控制率较低[10-12]，而TACE术联合MWA治疗能够应对较大病灶的肝细胞肝癌。TACE治疗可以减少肿瘤的血供，还可以减少后续MWA治疗中的热量损失从而达到较佳的疗效。

CT引导下消融的优势在于：患者经过TACE治疗后，碘油能在肝内病灶有效沉积，在CT扫描图像中能够很好的显示，精确度高，有利于穿刺定位病灶位置，尤其对于特殊部位的病灶优势更加明显，能有效提高经皮穿刺的成功率，避免重要脏器受损[12-13]，在消融过程中也能及时发现并发症，有利于手术的顺利进行。

TACE联合微波消融治疗肝癌有很好的协同效应[14]，但是在两者联合应用的间隔时间方面，目前仍没有一个统一的时间，本研究将间隔时间定为7～10 d，一方面能够有时间处理患者接受TACE治疗后的各种不适，同时还能使碘油很好的沉积，利于穿刺定位。

TACE联合CT引导下局部微波热消融治疗，已经被多方证实是一种安全、有效的治疗方法[9-10]，在富血供的HCC治疗中能够作为一种更好的联合治疗方式，能够在短时间内明显降低患者的AFP水平，大大提高病灶局部控制率并延长患者生存期。