介入开通治疗症状性颅内动脉慢性闭塞的临床效果

常斌鸽 王晨 盛志国 周宝生 马景鑑 李牧

颅内动脉慢性闭塞是缺血性脑卒中一个重要但较少见的病因，其主要的发病机制包括闭塞远端血栓栓塞及血流动力学障碍[1-3]。随着对颅内动脉闭塞临床认识的深入及影像学技术的进展，人们逐渐认识到血流动力学障碍在脑动脉闭塞所导致的缺血性脑卒中发病中起着重要的作用[4-6]。近年来，随着介入材料和介入技术的不断提高，部分颅内动脉慢性闭塞的患者可以通过血管腔内操作而达到良好开通的目的[7-9]。但是，由于有一定的风险性和没有定论，目前对于该类疾病的介入开通治疗临床研究较少。本文总结我科近十年来采用介入开通治疗27例颅内动脉慢性闭塞患者的资料，初步探讨腔内介入开通治疗颅内动脉慢性闭塞的手术适应证、方法、材料、围手术期管理、术中术后并发症及安全性评估等。

资料与方法

一、一般资料

选取2008年12月至2017年12月我科采用介入开通治疗的颅内动脉慢性闭塞患者27例，男18例，女9例；年龄为45～75岁，中位年龄为60岁。临床症状为头晕、偏瘫、偏身麻木、视物模糊及复视、构音障碍、共济失调、记忆力减退等。所有患者的术前改良Rankin量表评分（mRS）＞1分。10例患者合并高血压，2例合并糖尿病，7例合并脂代谢紊乱。9例有吸烟史，4例有重度饮酒史。患者均经MRI证实存在脑梗死。在进行介入干预之前，患者均经规范的抗血小板聚集治疗但仍有反复缺血症状的发生。27例患者均签属知情同意书。

1.入选标准：（1）全脑血管造影证实一侧的颅内动脉闭塞，比如：大脑中动脉、颈内动脉床突上段、优势侧椎动脉或基底动脉闭塞，预估血管闭塞时间在24 h以上。（2）有与闭塞动脉相关的脑缺血症状。（3）内科治疗效果不佳。（4）CT或MRI灌注结果提示有明显的低灌注区域。（5）血管壁核磁检查提示责任血管局限性闭塞。

2.排除标准：（1）非动脉粥样硬化性闭塞。（2）有抗血小板聚集药物禁忌证。（3）闭塞部分太长，大于10 mm。（4）mRS评分>3分。（5）对术中及术后药物如麻醉药物、阿司匹林、氯吡格雷等过敏。（6）合并其他严重疾病预计生存期小于1年。

二、治疗方法

27例患者均在全麻下进行闭塞血管介入开通治疗。选取右侧股动脉入路，应用6F股动脉鞘及6F导引导管，应用Transcend微导丝（Stryker公司，美国）、Echelon-10微导管（EV3公司，美国）配合介入技术穿过血管闭塞段，并将微导管置于该动脉远端。微导管到位后撤出微导丝行微导管造影，证实微导管位于血管腔内。应用300 cm Transcend交换微导丝（Stryker公司，美国）通过微导管进入动脉远端，撤出微导管，然后沿交换微导丝送入相适应的Gateway球囊扩张导管（Stryker公司，美国）至闭塞部位进行球囊扩张。扩张后行造影检查，以观察血管再通后的病变形态。如果椎动脉起始部为Mori A型，可直接应用Apollo球囊扩张式支架（上海微创医疗器械公司）进行血管成形；若病变迂曲或较长，则应用Wingspan支架（Stryker公司，美国）；若病变长度超过20 mm，则选用Enterprise自膨式支架（Cordis公司，美国）或多枚支架由远至近分别释放进行血管成形。支架释放后造影确认残余狭窄率低于20%即可，且前向血流评定（thrombolysis in cerebralinfaretion，TICI）分级>2b级认为再通成功。

三、围手术期处理

根据支架置入与强化药物治疗预防颅内动脉狭窄再发卒中对照试验（SAMMPRIS）和《2010中国急性缺血性卒中诊治指南》[10-11]进行围手术期用药，即术前阿司匹林100 mg和氯吡格雷5 mg联合应用至少3 d；术前2 h静脉泵注尼莫地平（1 ml/h）；肝肾功能正常的患者术前常规加服阿托伐他汀。支架置入后即刻行头颅CT检查排除颅内出血。术后严格控制血压 [收缩压控制在100～120 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa]，防止再灌注损伤和脑出血。术后至少3个月联合服用阿司匹林和氯吡格雷，然后单用阿司匹林100 mg终生服用。如果术后头颅CT提示无颅内出血，则皮下注射低分子肝素钠4 250 U，2次/d，连用3 d。术后控制血管危险因素，戒烟、改善肥胖以及久坐不动等生活习惯。

四、随访及术后评估

患者出院后采用门诊和电话随访，由2名神经科医生完成，分别在患者术前、出院时和随访过程中采用mRS量表评估预后情况，将预后分为良好（0～1分）、中等（2～3分）和较差（4～5分）。

结 果

一、临床特点

本病从症状出现到治疗的中位时间为1.4个月（1.0～3.5个月）。从确诊颅内动脉闭塞到治疗的中位时间为0.7个月（0.2～2.2个月）。治疗延误的原因为外院误诊、转诊过程、保守治疗以及延迟的神经外会诊。本组颈内动脉床突上段闭塞6例；椎-基底动脉交界区闭塞7例；双侧椎动脉颅内段或优势侧闭塞8例；大脑中动脉水平段闭塞6例。所有患者的TICI血流分级均为0级。

二、手术结果

27例患者中2例没有开通成功，2例出血死亡。没有开通成功的患者因导丝没有通过而放弃。2例出血的患者中，1例因导丝进入穿支动脉而破裂出血死亡，另外1例因术后高灌注出血而死亡，其余23例患者TICI由术前0级提升为3级。3例患者由于病变较长，所以应用了多枚支架，其中1例置入3枚，另外2例分别置入2枚。2例患者由于病变血管过于迂曲且无经济能力，只给予了单纯球囊扩张，观察10 min后血管狭窄段保持稳定通畅，未置入支架。

三、随访结果

23例患者均进行了为期两年的临床随访。在术后随访中，20例患者预后良好，2例患者预后中等，1例患者预后较差。19例患者进行了门诊影像学随访，其中2例发生支架内再狭窄但无临床症状。术前、出院时和随访期间，mRS评分良好的患者分别为6例、12例和11例；mRS中等的患者分别为7例、0例和1例。

四、典型病例介入治疗前后表现

患者女性，43岁，既往高血压病5年余，主因“右侧肢体持续性无力伴言语不清1月余”入院，药物治疗无效。术前NIHSS评分13分，mRS评分4分，经介入治疗后mRS评分1分，大脑中动脉通畅良好，见图1。

讨 论

颅内动脉慢性闭塞在侧支循环代偿不充分的情况下，常常出现相应的缺血性脑卒中的表现，而且出现再发脑卒中的严重程度和范围也与缺血性半暗带的范围一致[8，12-13]。颅内动脉慢性闭塞的开通有助于改善患者的脑供血，并预防脑卒中的发生。然而，脑血管闭塞的再通治疗存在着很多风险，比如术中栓塞、血管夹层、血管破裂、高灌注综合征等。因此，闭塞再通需要严格的术前评估和严格的手术适应证[14-15]。

图1 典型病例（女性，41岁）行介入治疗术前术后的血管检查结果

颅内动脉慢性闭塞曾经以保守治疗或者少部分行外科搭桥治疗为主，但近年随着神经介入技术的快速发展，颅内血管慢性闭塞的再通治疗已经成为可能，本研究分析了27例颅内动脉慢性闭塞介入开通治疗的患者，其中2例没有开通成功，2例开通后出血死亡，其余23例患者均获得了良好的治疗效果，术后症状得到明显的改善。本研究术后进行为期2年的随访进行MRS评分，与术前进行对比，患者症状得到显著改善，这表明对于一些症状性颅内动脉慢性闭塞的患者，通过介入开通治疗，可以获得满意和持久性的临床效果。

脑卒中具有发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高的特点。缺血性脑卒中占全部卒中的70%左右，其中动脉粥样硬化是缺血性脑卒中最为常见的原因[16-17]。因动脉粥样硬化导致的血管慢性闭塞性病变（chronic total occlusion，CTO）是动脉粥样硬化自然发展的最后结果，由于局部动脉粥样硬化斑块的不断增大或在既往动脉粥样硬化斑块的基础上形成新的血栓导致血管阻塞[18-19]。CTO病变对于侧支代偿不充分的患者，可以出现相应的缺血症状，此类患者再发脑卒中的严重程度和范围也因脑血管病变的持续存在而加重。新近流行病学资料显示，存在慢性颈内动脉闭塞（chronic internal carotid artery occlusion，ICAO）的患者，尽管进行积极的内科治疗，每年同侧脑卒中的复发风险仍可高达6%～20%[20-22]；既往研究显示在颅内动脉慢性闭塞的患者，在术后的随访期内临床良好率不足10%，颅内供血的长期不足给患者带来了极大痛苦和各种其他症状，极易发生脑卒中等灾难性事件[7-23]。

相比传统的内科治疗方式，血管内介入治疗开通CTO病变，具有见效迅速、微创性、针对性强、能有效解决脑灌注不足，手术风险相对较低的优势，正受到越来越多的关注[24-26]。CTO的血管内介入开通治疗手术难度较大，有一定的风险，对术者的技术水平要求高，手术时间较长。存在术中脑栓塞、血管夹层甚至血管破裂出血、术后高灌注综合征等风险[18，27]。因此，应充分评估脑组织受损的范围、脑血管壁成像、脑组织灌注结果和临床症状体征等，全面评估CTO患者发生风险的级别，从而确定是否需要进行介入开通干预治疗。

本患者治疗后的mRS评分有大幅降低，手术成功的患者术后均获得了良好的疗效。笔者认为，症状性颅内动脉慢性闭塞介入开通治疗技术要求高，应该做好以下几个方面的工作：（1）准确评估闭塞段血管情况，包括脑血管壁核磁成像，可以清楚的看到血管腔内闭塞的长度、斑块的性质、血管壁的结构等。CTA处理可以看到闭塞血管远端的血管影像。结合脑血管造影检查，可以初步判断闭塞段以及远端血管情况。（2）闭塞开通过程中需精细的介入操作，尤其是术中微导丝通过闭塞处时，需要精细和准确判断导丝的走向。术前详细研判血管壁成像，治疗中进行多角度投照，及时判断微导丝的走向，切忌微导丝暴力通过闭塞处。（3）微导管造影、微导管路图能在治疗过程中明确远端的血管路径，可以安全的将3 m微导丝放置在远端血管内。（4）应按由小到大的原则选择扩张球囊。

综上，对于颅内动脉慢性闭塞的患者，血管介入开通具有显著效果，不仅能保证血流动力学通畅，更能提高患者预后和生活质量，然而此项手术操作技术要求较高，仍存在一定手术并发症，需要术者具有扎实的颅内血管解剖功底和术中随机应变能力，特别是对于一些不能通过的血管不可强通，以防导致严重不良事件发生。