脑外伤开颅术后纵裂分离型硬膜下积液诊治分析

熊鹏举 邓磊 钱锁开 陈集志

重型颅脑损伤（severe traumatic brain injury，sTBI）是神经外科最常见的疾病之一，目前临床上治疗sTBI的手段有很多，如：脱水药物治疗、亚低温治疗、颅内压监测、开颅术等。脑外伤开颅术作为治疗sTBI的重要手段之一，临床取得了良好的疗效，但部分患者术后可能会引起纵裂分离型硬膜下积液[1]。有研究显示硬膜下积液是神经外科临床常见的并发症，在颅脑损伤中发生率为5%左右，在去骨瓣减压术后发生率则高达30%以上[2]。早期积液较少者可采用弹力绷带加压包扎，但积液量较多可能需要结合临床采用腰椎穿刺放液或行腰大池置管引流或积液-腹腔分流术等治疗，才可能取得较好的效果。解放军第九四医院神经外科对2013年1月至2016年12月收治的颅脑创伤行开颅手术且出现纵裂分离型硬膜下积液并发症的患者22例进行分析，以探求规范治疗纵裂分离型硬膜下积液的方法。

一、资料与方法

1.一般资料：本组共收治颅脑创伤行开颅手术患者1221例，其中22例出现纵裂分离型硬膜下积液并发症，其发生率为1.80%。其中男性17例，女性5 例；年龄 19～65 岁，平均年龄（45.2±13.8）岁；受伤原因：交通伤15例，坠落伤5例，打击伤2例；瞳孔散大情况：一侧8例，双侧14例。其中14例行单侧开颅去骨瓣减压术，8例行双侧开颅去骨瓣减压术。临床表现：患者术后出现较长时间意识障碍或意识障碍加深10例，认知功能障碍3例，头痛伴恶心、呕吐8例，难治性癫痫1例。手术切口局部皮瓣张力增加，脑膨隆明显。术后头颅CT或MRI检查发现纵裂分离积液，脑室可扩大，中线结构轻度或无明显偏移。头颅CT或MRI估计积液量＜30 mL 10例，30～50 mL 9例，＞50 mL 3例。

2.治疗方法：所有手术患者均采用标准大骨瓣减压术（骨瓣不小于12 cm×15 cm或直径15 cm）治疗，对术后1-4周内复查头颅CT发现有不同程度的纵裂分离型硬膜下积液患者分组治疗：（1）积液量＜30 mL者，采用自制弹力绷带加压包扎联合高压氧；（2）积液量30～50 mL者，采用腰椎穿刺放液或行腰大池置管引流联合高压氧；（3）积液量＞50 mL，中线移位＞0.5 cm患者，行取钻孔引流或放置Ommaya囊反复穿刺引流联合高压氧治疗；（4）上述治疗无效者行积液-腹腔分流术。进展至脑积水者，经充分评估，脑室明显扩张，有明显症状或意识障碍一度好转再次加重者行脑室-腹腔分流术才能获得理想的效果。处院后3个月对上述患者进行随访，均未发现积液复发。

3.观察指标：以颅脑CT提示积液量明显减少，且临床症状明显好转判定有效。

二、结果

颅脑CT显示，患者采用不同的方法治疗后积液均不同程度减少，详细信息见表1。14例患者采用弹力绷带加压包扎联合高压氧治疗2周后复查颅脑CT示积液不同程度减少（图1A）；3例患者采用同侧头皮下积液引流术加钻孔引流术或Ommaya囊抽液治疗联合高压氧治疗1周后复查颅脑CT示积液消失（图1B）；3例患者采用腰椎穿刺或腰椎持续引流，后再行高压氧治疗，1周后复查颅脑CT示积液消失；另2例积液无明显消退，改行积液-腹腔分流术，再次复查颅脑CT示积液明显减少（图1C）。所有患者积液消失后均有不同程度的脑室扩大。8例患者进展至脑积水，行脑室-腹腔分流术，积液明显减少（图 1D）。

表1 患者经不同治疗方法的治疗有效例数统计

三、讨论

图1不同程度的纵裂分离型硬膜下积液患者采用不同治疗方法后的颅脑CT图

外伤后纵裂分离型硬膜下积液的发病机制尚不明确，多认为其与外伤造成蛛网膜撕裂引起脑脊液外漏有关，认为颅脑损伤时脑组织在颅腔内快速移动致使蛛网膜撕裂，脑脊液经裂孔流至硬脑膜与蛛网膜之间的硬膜下间隙聚集而成[3,4]。其特点为CT影像上显示的纵裂部位低密度膨胀性扩张，伴单侧或双侧大脑表面的硬膜下积液，临床较为少见，多发生于重度颅脑外伤后，尤其多见于去大骨瓣减压术后。有研究认为大骨瓣减压术后降颅内压的同时也导致颅内压失衡[5]。在重型颅脑损伤后1～2周内，由于脑水肿的存在，难以形成硬膜下和纵裂区的积液，随着水肿的消退，肿胀的脑组织体积缩小，颅内压为获得新的平衡，再一次形成新的压力梯度。由于长时间变形移位的脑组织难以复位，导致脑脊液在纵裂部位的集聚，形成积液[6]。这个观点说明了纵裂分离型硬膜下积液一般出现在水肿消退后，与本组资料显示其一般在手术后1～4周出现相符合。也有学者认为，颅脑手术一侧缺少颅骨，形成单向活瓣机制而使镰旁硬膜下液体不断增加[7]。但这种观点很难合理解释外引流后纵裂内积液减少，甚至消失的现象。纵裂分离型硬膜下积液一旦形成，所产生的机械性压迫和牵拉作用可导致脑缺血、缺氧、脑水肿、代谢的改变以及细胞死亡等继发性脑损伤。短期压迫所致的脑损害是可逆的，而长期过度的压迫则可造成不可逆的脑结构破坏和持久的功能障碍。典型的临床表现为患者出现较长时间的昏迷，或意识障碍好转后再度恶化[7]。

纵裂分离型硬膜下积液有可能进展为脑积水，也是颅脑外伤后常见的并发症之一，除了脑室积血梗阻引起的急性梗阻性脑积水外，多为慢性，而慢性脑积水多为正常颅压脑积水，原因考虑与外伤产生的蛛网膜下腔出血有关，其形成机制目前普遍认同的有3个方面[8]：脑内压力梯度形成、脑脊液搏动压增高及密闭弹性容器原理。有研究表明大脑镰旁硬膜下积液患者合并脑积水的发生率也明显增加[9]。纵裂分离型硬膜下积液和创伤后脑积水在形成脑内压力梯度上可能存在相通之处，国外也有类似的实验数据表明纵裂分离型硬膜下积液之后创伤后脑积水的发生率高，纵裂分离型硬膜下积液有可能是发展至脑积水的特征性表现[5]。另有研究表明，去骨瓣减压开颅距离中线过近可能是由于并发纵裂分离型硬膜下积液发展至脑积水[10]。本组资料中纵裂区硬膜下积液消失后均有不同程度的脑室扩大，也证明去骨瓣减压术后，纵裂区硬膜下积液与脑积水可能是时间表上的事件。

纵裂分离型硬膜下积液发病的治疗与预防：针对去骨瓣减压术后脑过度膨出，早期应用弹力绷带包扎[11,12]。不仅容易操作，而且还有利于维持颅腔的压力平衡，防止脑组织过度膨出，可降低硬膜下积液的发生率。对脑水肿期过后减压窗长期不塌陷，同时患者意识障碍无明显改善应该警惕硬膜下积液的发生，需及时查头颅CT或MRI明确诊断。对于去大骨瓣开颅术后发生纵裂分离型硬膜下积液的患者，由于积液所处的位置特殊，不能直接进行针对性处理，目前主要采取非手术治疗和手术治疗。非手术治疗主要是促进纵裂分离型硬膜下积液的吸收，而硬膜下积液的吸收，受脑细胞能量代谢、毛细血管微循环等内环境因素的影响。高压氧作为一种辅助的治疗手段，其主要的治疗功效：（1）提高氧分压，直接纠正脑缺氧，促进细胞代谢和生长，使增宽加深的脑沟变浅，缩小硬膜下间隙，减少积液的发生；（2）促进病变区域毛细血管再生及侧支循环建立，降低血黏度，使血流速度加速，毛细血管开放数量增加，以利于积液的吸收；（3）使葡萄糖代谢率增高，能量生成增加，有利于病灶区脑细胞功能恢复，改变脑血管壁及血-脑屏障的通透性，对促进硬膜下积液的吸收起到积极的作用[13]。刘道斌等[14]提出经钻孔引流+早期颅骨修补治愈硬膜下积液有一定的效果。对于纵裂分离型硬膜下积液经腰大池或Ommaya囊引流后复发者，采用积液-腹腔分流术有较好的效果；对于合并梗阻性脑积水者行脑室-腹腔分流手术也可获得理想的效果[15]。结合我院临床实践，对于积液量＜30 mL者，可适当改善头部位置，头部弹力绷带加压包扎和高压氧治疗；30～50 mL积液者，可在此基础上，通过放置腰椎穿刺或持续性腰大池引流；而对于＞50 mL者，需要手术治疗，通过钻孔引流或置Ommaya囊抽吸及反复穿刺引流联合高压氧来治疗。

综上所述，脑外伤开颅术后出现纵裂分离型硬膜下积液的患者，应根据头颅CT或MRI估计积液量，并结合患者的病情采取相应的治疗方法。对纵裂分离型硬膜下积液进展为脑积水的患者应及时采取相应的预防措施，为患者预后提供保障。本研究还有待更多病例来检验，需在临床上积累更多的经验，采取个性化的治疗方案，使患者取得良好的治疗效果。