神经内镜与锁孔显微治疗基底节脑出血的疗效对比研究

卢乐年 许小兵 骆实 郑大海 容耔耘 林发牧 柯以铨

脑出血是由高血压、糖尿病、高血脂、血管老化等非外伤脑血管病变因素，在情绪激动、突然用力等情况下，造成脑实质血管内破裂出血而发病。发病率约占脑卒中的20%～30%，急性期病死率高达35%，而其中，以基底节区脑出血最为常见，穿行其中的感觉纤维、运动纤维及视辐射是基底节脑出血后易损伤的结构，多数幸存者易遗留认知障碍、运动障碍、语言吞咽障碍等后遗症，预后较差[1,2]。外科手术可快速清除血肿，解除机械压迫，降低颅内压，避免脑疝形成，且减少血肿分解所产生的化学性损害，利于脑神经功能恢复，是脑出血的主要治疗手段[3,4]。目前临床上常采用的手术方式包括神经内镜手术和锁孔显微镜手术[5]。然而，临床关于神经内镜手术和锁孔显微手术对治疗脑出血患者的疗效及安全性尚未达成一致，基于此，本研究将神经内镜、锁孔显微手术应用于基底节脑出血患者，并研究其预后及安全性，现将研究结果报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取南方医科大学顺德医院神经外科自2015年1月至2016年12月收治的基底节脑出血患者62例，根据手术方案不同分为内镜组与锁孔组。其中内镜组35例，男性21例，女性14例；年龄39～78岁，平均（60.18±11.02）岁；出血量 33～75 mL，平均（51.06±8.01）mL；GCS 评分：3～8 分（8 例）、9～12 分（11例）、≥13分（16例）；起病距手术平均时间（471.23±66.42）min。 锁孔组 27 例，男性 17 例，女性10 例；年龄 37～76 岁，平均（59.87±10.97）岁；出血量32～73 mL，平均（50.85±7.74）mL；GCS 评分：3～8 分（7 例）、9～12 分（8 例）、≥13 分（12 例）；起病距手术平均时间（554.32±78.62）min。2 组患者性别、术前血肿量、年龄、GCS评分、起病距手术时间等差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

二、纳入与排除标准

纳入标准：符合《神经病学》中脑出血诊断标准，存在高血压病史，且经头颅CT、MRI扫描证实为基底节脑出血，且既往无脑卒中病史；出血量≥30 mL；发病至入院手术时间≤24 h；签署手术知情同意书；无手术禁忌证[6]。排除标准：凝血功能障碍者、脑肿瘤、动脉瘤等其他原因引起的继发性脑出血者；术前出现呼吸衰竭、术前脑疝者；术后患方中断治疗或出院后失访者；术前存在神经系统疾病影响神经功能评分者。

三、方法

1.内镜组：行神经内镜治疗，采用KARL STORZ（Germany）神经内镜系统，观察镜视角为 30°，工作镜视角为0°。取平卧位，常规静脉复合麻醉，头偏向健侧45°，以头部CT检查血肿最大最厚处为穿刺中心，采用颅骨钻作一直切口，铣刀铣削直径约2.5 cm小骨瓣，切开硬脑膜，对局部皮层及脑组织进行电凝。用神经内镜外鞘穿刺，开通手术操作通路，内镜辅助下依据由深部到浅部的原则清除脑内血肿，逐步外撤工作通道，以吸引器清除残留血肿，双极电凝制止动脉出血，少量出血可用明胶海绵压迫止血。血肿腔内留置引流管，撤出手术器械，回纳骨瓣，缝合头皮完成手术。

取冠状缝前2.0 cm，旁开中线3.5 cm，标记长约3～5 cm的头皮直切口，显露颅骨后钻骨孔1枚，用铣刀扩大形成直径约2～3 cm的骨窗，剪开硬脑膜。电凝局部皮层脑组织并稍作切开，采用自制内镜导引器，根据术前CT血肿定位方向，先以较细穿刺器穿刺，到达理想穿刺深度后拔出内芯，接注射器抽吸血肿使颅内压下降，置入透明的内镜导引建立内镜工作通道，撤出穿刺器。在内镜直视下清除血肿，术中小的出血，可用金属吸引器吸住出血部位，单极电刀紧贴金属吸引器管进行电凝止血。血肿腔壁覆盖止血纱布，血肿腔放置引流管，还纳并固定骨瓣，逐层缝合皮肤切口。

2.锁孔组：行显微手术治疗，常规静脉复合麻醉，取平卧位，根据CT检查结果，选取扩大翼点或改良翼点入路，显微镜观察下经外侧裂或在血肿最浅处对脑皮层造瘘抵达血肿腔。显露并清除血肿，双极电凝制止动脉出血，少量渗血可用明胶海绵压迫止血。显微镜观察，无活动性出血后适当升高血压，止血效果良好后修复硬脑膜，根据患者病情，适当去掉或复位骨瓣，硬脑膜下留置引流管，缝合头皮完成手术。

患者取头偏向健侧仰卧位，根据血肿部位确定手术切口位置，标记长约5 cm弧形切口，显露颅骨后钻骨孔1枚，用铣刀扩大形成约3.0 cm×3.0 cm大小的骨窗，剪开硬脑膜。显微镜下分离脑沟、侧裂或切开皮层长约1.5 cm。脑压板牵开脑组织并进入血肿腔，清除血肿，活动性出血点以双凝准确电凝止血。血肿腔壁贴敷止血纱布，血肿腔内放置引流管，还纳并固定骨瓣，逐层缝合皮肤。

四、观察指标

（1）比较2组手术用时、术中失血量、血肿清除率、住院时间等手术相关指标情况。血肿清除率=（术前颅内血肿体积-术后颅内血肿体积）/术前颅内血肿体积×100%。（2）术前及术后7 d采用GCS量表从睁眼反应、肢体运动、语言反应3方面评估2组意识障碍状况（3～15分，分值越高意识障碍越轻）[7]；（3）术后6个月采用日常生活能力（activity of daily living，ADL）量表评估2组预后情况，共分为5级：Ⅰ级：轻度缺陷，可能正常生活及工作；Ⅱ级：日常基本生活可自理，但工具性生活需他人帮助；Ⅲ级：部分日常基本生活及工具性生活需他人帮助；Ⅳ级：全部日常基本生活及工具性生活均需他人帮助；Ⅴ级：植物生存或病死[8]；（4）比较2组并发症发生情况。

五、统计学分析

采用SPSS22.0软件进行数据分析，手术时间、术中失血、住院时间、血肿清除率等计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，并发症发生率等计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，临床预后ADL评分、术前术后GCS评分的等级资料采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、2组患者手术相关指标的比较

内镜组的手术时间、住院时间均短于锁孔组，术中失血量少于锁孔组，血肿清除率高于锁孔组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

表1 比较2组患者手术相关指标情况（±s）

表1 比较2组患者手术相关指标情况（±s）

?

二、2组患者ADL评分比较

2组患者ADL评分等级秩和检验比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2），内镜组相比锁孔组正秩和（14）大于负秩和（6），说明内镜组患者临床预后优于锁孔组。

三、2组患者GCS评分比较

术前2组患者GCS评分等级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后7 d内镜组GCS评分等级优于锁孔组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 3）。

表2 2组患者ADL评分等级对比[例（%）]

表3 2组患者术前、术后GCS评分对比[例（%）]

四、2组患者术后并发症情况比较

内镜组的并发症发生率（5.71%）均低于锁孔组（29.63%），差异有统计学意义（P＜0.05）（表 4）。

表4 2组并发症发生情况比较[例（%）]

五、2组患者术前、术后1周头颅CT影像图比较

术前CT示：内镜组患者右侧基底节脑出血，锁孔组患者左侧基底节脑出血，2组患者出血量相当，GCS评分均为6分。术后1周复查CT示：2组患者血肿均已吸收完全，术区仍有水肿，但内镜组较锁孔组术区及术周脑组织的损伤程度更小，且GCS评分高（12/10）（图 1）。

讨 论

脑出血多发于伴有长期高血压动脉粥样硬化疾病人群，是神经外科常见危急重症之一，在几分钟、数小时内可出现颅内压升高及肢体功能障碍，致残致死率极高。以锁孔显微手术、神经内镜手术为主流的外科手术能够快速清除血肿、有效止血，可减轻血肿或继发性出血对患者周围脑组织及神经造成的损伤，同时可降低颅内压，以缓解颅内高压引起的全脑损害[9,10]。相较于传统术式，锁孔显微镜及神经内镜技术等微创术式在脑出血治疗中的应用均表现出用时短、创伤小、出血量小等优势，但在基底节脑出血的手术治疗中对这两种术式的选择仍有争论[11-13]。

图1 内镜组与锁孔组患者术前术后的头颅CT图

本研究结果可知，内镜组手术用时、住院时间均短于锁孔组，术中失血量少于锁孔组，血肿清除率高于锁孔组，术后7 d GCS评分等级优于锁孔组，提示与锁孔显微手术相比，神经内镜治疗基底节脑出血患者，可缩短手术用时、住院时间，减少术中失血量，提高血肿清除率。其原因为锁孔显微镜无法进入病灶深部，为暴露术野，需广泛显露牵拉脑组织，且随着病灶深度增加，术野照明减弱，因此无法有效止血，造成手术用时长、术中失血量多。锁孔显微镜手术过程中对患者机体造成的二次创伤较大，致使住院时间延长，预后效果稍差。而神经内镜手术虽需要建立工作通道到达病灶深处，但镜身纤细，因此创伤较小，同时具有多方位视角及近距离照明，手术视野更清晰，精细化程度更高，可清除死角区域血肿，血肿清除率高，有利于术后恢复。且本研究中，内镜组并发症发生率低于锁孔组，且预后效果优于锁孔组，提示与锁孔显微手术相比，神经内镜治疗基底节脑出血效果更为满意，可降低并发症发生率低，具有较高安全性。有研究表明，对于脑出血患者来说，除脑部因素外，全身并发症尤其是肺部感染是造成患者病死主要因素[14,15]。本研究内镜组未出现院内获得性肺炎，而锁孔组出现3例院内获得性肺炎，其他并发症发生率也更高，影响患者术后的恢复，加之锁孔显微手术对机体损伤较大，进一步影响术后恢复。但因考虑到影响患者术后生活质量的制约因素较多，本研究未对2组术后生活质量进行研究，今后有待进一步深入研究并验证补充。

综上所述，与锁孔显微手术相比，神经内镜治疗基底节脑出血预后效果更满意，可缩短手术用时、住院时间，减少术中失血量，提高血肿清除率，降低并发症发生率，安全性较高，值得推广。