镇静镇痛对重型颅脑损伤患者术后颅内压的影响分析

徐帆 沈丽娟 钟兴明

重型颅脑损伤（traumatic brain injury,TBI）为重症医学科常见创伤疾病之一，病情急重，变化迅速，病死率可达30%～81%，患者往往需要急诊手术挽救生命[1]。而术后的救治过程中，重点在于防治继发性脑损伤[2]。一方面，颅内压（intracranial pressure，ICP）增高是该类患者重要的病理生理过程，当ICP≥20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）时，颅内体积的微小增加都将导致ICP上升速度剧增，从而造成颅内二次损伤[3]。另一方面，当患者发生TBI后，颅内高压等不良反应会引起部分患者产生紧张、焦虑的心理，患者在接受治疗的过程中，这些心理变化将对患者的治疗造成一些负面影响，轻者会延缓疾病的治疗效果，重者甚至危及患者的生命[4]。临床治疗中发现，适量的镇痛镇静治疗能够很大程度地降低患者的不适感，降低患者的应激反应，从而起到很好的脑保护作用[5]。2014年中国医师协会神经外科医师分会颁布的《重症脑损伤患者镇痛镇静治疗专家共识》已明确表示镇痛镇静对脑保护的重要作用，在脑损伤治疗中镇静镇痛也起着至关重要的作用[6]。流行病学研究结果显示，镇痛镇静药物在重症脑损伤患者中的应用并不少见[7,8]。然而，查阅文献却发现在针对ICU患者镇痛镇静的RCT实验中，TBI患者多数被排除在外，因此，TBI患者的镇痛镇静问题缺乏重要的临床证据，现有的镇痛镇静指南也未能对该类患者给出相应的推荐意见[9-11]。基于此，本研究旨在探讨镇静镇痛与重型TBI患者术后ICP的相关性，以期为重型TBI患者的临床治疗提供依据。

资料与方法

一、一般资料

1.研究对象：选择湖州市第一人民医院神经外科自2016年1月至2018年6月收治的重型及特重型 TBI患者 45例，其中重型 TBI（GCS 6～8分）患者26例，特重型 TBI（GCS 3～5分）患者 19例。所有患者均在伤后24 h内行开颅手术治疗并置入ICP传感器，术后进入ICU进行持续ICP监护及标准化镇静镇痛。2组患者性别、年龄差异无统计学意义（P＞0.05），详细信息见表 1。

表1 2组患者的一般资料

2.纳入与排除标准：纳入标准：（1）伤后至手术时间不超过 24 h；（2）术前 GCS 评分 3～8 分；（3）开颅手术治疗并置入ICP传感器；（4）术后进入ICU进行持续ICP监护及标准化镇静镇痛＞72 h。排除标准：（1）术后 12 h 内死亡或放弃治疗者；（2）因低血压、低血氧、低血糖等不适宜行镇静镇痛者；（3）合并胸腹部、四肢等其他部位严重创伤者。

3.颅内压监测仪：本研究采用美国生产的Codman多参数ICP监护仪，实施监护前对监护仪进行性能测试，使各部件工作正常，无机械性误差，同时预先将主机归零后再设置。

二、研究方法

将患者头部抬高15°～30°，保持血氧饱和度＞95%，头部引流管挂于标准高度，术后患者均予镇痛镇静。镇静镇痛方案为：芬太尼负荷剂量0.35～1.50 μg/kg，维持剂量 0.7～1.5 μg/（kg·h）； 咪达唑仑负荷剂量 0.1～0.2 mg/kg，维持剂量 0.1 mg/（kg·h）[12]。镇静镇痛深度分组：根据镇静镇痛下体检所得GCS评分分为2组：3～5 分（特重型），6～8 分（重型）（患者在本研究期间均行气管插管）。实施步骤：（1）所有患者术后动态观察、记录ICP时间均超过72 h；（2）每小时记录1次ICP值；（3）记录ICP数值同时，记录该患者当下是否处于镇静镇痛中。汇总后分别计算每例患者镇静镇痛中、撤除镇静镇痛/唤醒两种不同状态下的ICP平均值。

三、统计学分析

采用SPSS15.0统计学软件分析数据，年龄、术前GCS评分、ICP值等计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；性别比等计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、脑室型ICP监测

所有患者术中均成功置入脑室型ICP监测探头，术后12 h内复查CT显示探头均位于侧脑室内，穿刺成功率达100%。

二、不同镇静镇痛状态下ICP对比

在重型TBI组中，镇静镇痛状态下的平均ICP较低，而在撤除镇静镇痛/唤醒时ICP明显升高，且两者差异有统计学意义（P＜0.05）。在特重型TBI组中，镇静镇痛状态下ICP也较撤除镇静镇痛/唤醒时低，但两者差异无统计学意义（P＞0.05），详细信息见表2。

表2 2组患者镇静镇痛前后颅内压值比较（mmHg）

讨 论

ICP升高在重型TBI患者中极为常见。颅内压力的瞬时变化会增加重型TBI患者颅内出血、脑水肿、脑缺血发生的风险，是影响患者预后的重要因素[13]。ICP监测在近十年已逐渐发展为重型TBI监护的基石，并为临床医师的治疗措施提供了客观可靠的数据[14]。《重型颅脑损伤救治指南第四版》推荐将持续ICP监测用于救治重型TBI患者，可有效提高伤后2周内患者的救治率。

有效的镇痛、镇静治疗可明显抑制体循环应激反应的发生，同时可降低脑氧代谢速率，减少正常区域脑组织的血流量，降低ICP，提高脑组织对于缺血缺氧的耐受性及自动调整各种物质的供需，发挥对受损大脑的保护作用[15,16]。合理的镇静及镇痛治疗也可减少患者因烦躁不适导致自行拔出气管导管、胃管、心电监护及动脉或静脉导管等护理方面的风险[17]。

重型TBI患者在术后需常规运用镇静镇痛治疗，而患者在撤除镇静镇痛后常出现肢体躁动，同时动脉压会骤升。由ICP经典计算公式可知，CCP（脑灌注压）=ICP（颅内压）-MAP（平均动脉压），ICP 与平均动脉压及脑灌注压密切相关，骤升的动脉压很可能伴随着ICP的升高。在这些临床观测前提下，笔者推测撤除镇静镇痛后亦可能升高ICP，对患者造成二次损伤。故本文在运用ICP监测的同时，对比了不同程度的重型TBI患者术后镇静镇痛的情况，发现不同GCS评分的镇静镇痛患者，在撤除镇静镇痛/唤醒后，表现出的ICP波动情况并不一致。特重型TBI患者，无论是否处于镇静镇痛状态，其ICP变化不大。而重型TBI患者，因其ICP调节处于代偿期，镇静镇痛控制、撤除镇静镇痛/唤醒状态下，ICP升高幅度明显，可高达5～8 mmHg。因此，笔者认为特重型TBI患者ICP变化不大可能与ICP的代偿功能完全或部分消失有关，在ICP失代偿的情况下，镇静镇痛起到的降颅压作用甚微。反之，重型TBI患者在ICP未失代偿的情况下，镇静镇痛可提供明显的降颅压作用。

综上所述，镇静镇痛作为重型TBI患者的常规治疗手段，在降低、稳定ICP中起到不可替代的作用。过去的镇静镇痛治疗往往依赖临床经验判断，缺乏较为客观的指导指标，本研究显示在重型TBI患者的术后管理中，有创ICP作为重要的监测指标，可直接反映患者ICP的动态变化。因此在今后的重型TBI救治中，可将ICP与镇静镇痛相结合，细化镇静镇痛的治疗目标，以期获得更稳定的ICP和更有效的治疗效果。