不同剂量地佐辛在经腹式子宫切除术后静脉自控镇痛应用中的研究

孙 煜，广继华，张雪雁（北京市丰台南苑医院麻醉科 100076）

术后痛是一种复杂的生理心理反应，良好的术后镇痛可减轻术后由于疼痛所致的应激反应，减少并发症的发生，利于患者早日康复。阿片类药物是最古老的镇痛药，也是迄今为止最有效的镇痛药；地佐辛是一种新型阿片受体混合激动⁃拮抗剂，对κ受体产生激动作用，对μ受体有部分激动作用，但不产生典型的μ受体依赖，镇痛效应强且确切，近年来广泛应用于临床镇痛。本文意在安全和有效的前提下，探究缓解经腹式子宫切除术后经静脉患者自控镇痛（PCIA）中使用地佐辛的合理剂量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年3月至2017年8月在本院妇科住院行腹式子宫切除术患者60例，年龄39～55岁，体重55～80 kg，美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级的患者。所有患者均无酗酒及滥用镇痛药物史。为了保证数据的有效性，采用双盲法对患者进行分组，根据地佐辛使用剂量的不同随机分为A1、A2、A3组，各20例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉镇痛方法 术前30 min肌内注射阿托品0.5 mg和地西泮5 mg。麻醉诱导具体如下：通过静脉注射的方法注入咪达唑仑、舒芬太尼、丙泊酚、维库溴铵的剂量分别为 0.02～0.03 mg∕kg、0.4～0.6 μg∕kg、2 mg∕kg、0.1 mg∕kg，快速诱导后气管插管，采用全凭静脉麻醉方式，调节呼吸频率（RR）为 12次∕分、潮气量（VT）控制在 5～8 mL∕kg，并且维持呼气末二氧化碳（PETCO2）在35～45mmHg（1mmHg=0.133kPa）。术中采用静脉持续泵注丙泊酚和瑞芬太尼方法维持麻醉深度，并且间歇注入维库溴铵。在此期间注意保持循环的稳定，丙泊芬及瑞芬太尼的用量分别为3～5 mg∕（kg·h）、0.15 mg∕（kg·min）。手术结束前15 min，通过静脉注射方式输入负荷量地佐辛（扬子江药业集团有限公司，批号：14011641、15082141、16092021、17010321）为 0.1 mg∕kg[1]、托烷司琼2 mg。必要时进行拮抗残余肌肉松弛，采用新斯的明1 mg、阿托品0.5 mg。在拔管前要确保患者清醒并且能够有效自主呼吸，而后再启动镇痛泵。A1、A2、A3组患者术后静脉分别泵入地佐辛0.6、0.8、1.0 mg∕kg加以托烷司琼0.13 mg∕kg配生理盐水至100 mL，首次负荷量2 mL，维持泵入2 mL∕h，PCIA泵入量1.5 mL，锁定时间15 min。

1.2.2 观察指标 对患者手术的时间及手术后血压（MAP）、血氧饱和度（SpO2）和心率（HR）进行记录。开始镇痛后分时间段记录疼痛评分、镇静评分及不良反应发生情况，时间间隔依次为 2、4、8、12、24、48 h。镇痛效果评分采用视觉模拟评分法（VAS视觉模拟）[2]，0分为无痛，＜3分为轻微疼痛，3～5分为感觉疼痛，6～8分为中度疼痛，9～10分为剧痛，＞5分说明镇痛差。镇静效果评分采用Ramsay评分[3]，分为6个等级：镇静不全记为1分，安静合作记为2分，嗜睡但对外界刺激有反应记为3分，睡眠状态但可唤醒为4级，呼唤反应迟钝为5级，深度睡眠无法唤醒记为6分，＞4分为镇静过度。如出现皮肤瘙痒、呼吸抑制、嗜睡、尿潴留、恶心、呕吐等症状，则判断为产生不良反应；如RR＜10次∕分或SpO2＜90％则为产生呼吸抑制不良反应。出现恶心、呕吐的症状时则可根据患者的实际情况通过静脉方式给予胃复安（甲氧氯普胺）；如果出现呼吸抑制的现象时则停止使用PCIA，并且通过鼻导管供氧；如果出现皮肤瘙痒则可在必要时通过静脉注射给予苯海拉明。

1.3 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件进行数据分析。计量资料以表示，采用单因素方差分析法进行组间比较；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组患者一般资料比较 3组患者体重、手术时间、年龄、ASA分级等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。

表1 3组患者一般资料比较

2.2 3组患者不同时间点VAS评分、Ramsay评分、用药总量及按压次数比较 A2、A3组术后 2、4、8、12、24、48 h各时间点VAS评分明显低于A1组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；而 A3组 4、8、12、24、48 h 各时间点Ramsay评分明显高于A1、A2组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。各组PCIA按压次数、总用药量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。

表2 3组患者不同时间点VAS评分、Ramsay评分、用药总量及按压次数比较（±s）

表2 3组患者不同时间点VAS评分、Ramsay评分、用药总量及按压次数比较（±s）

注：与A1组同时间同指标比较，aP＜0.05；与A3组同时间同指标比较，bP＜0.05

术后48 h 1.4±0.4 0.5±0.1a 0.5±0.1a 2.2±0.5b 2.4±0.4b 2.6±0.6 21.6±1.2 20.4±1.1 21.5±1.1 0.8±0.1 0.7±0.2 0.8±0.1指标VAS评分（分）n Ramsay评分（分）总用药量（mg）按压次数（次）组别A1组A2组A3组A1组A2组A3组A1组A2组A3组A1组A2组A3组20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20术后2 h 2.9±0.1 2.3±0.4a 2.2±0.2a 1.9±0.1 1.8±0.1 2.1±0.3 3.0±1.4 3.0±1.1 2.8±1.0 1.1±0.2 1.2±0.2 1.2±0.1术后4 h 2.3±0.3 2.2±0.2a 2.1±0.5a 1.8±0.4b 1.9±0.6b 2.1±0.2 5.0±1.1 4.7±1.4 5.1±1.0 1.1±0.5 1.1±0.3 1.1±0.5术后8 h 1.8±0.4 1.1±0.1a 1.3±0.4a 1.7±0.6b 1.9±0.5b 2.0±0.5 6.1±1.2 6.0±1.3 5.7±1.0 1.0±0.4 1.0±0.4 1.1±0.4术后12 h 2.0±0.2 1.9±0.3a 1.9±0.2a 2.0±0.2b 1.9±0.4b 2.1±0.3 7.3±1.1 7.2±1.1 7.0±1.1 1.0±0.4 1.0±0.1 0.9±0.2术后24 h 1.5±0.3 0.6±0.1a 0.8±0.1a 2.1±0.6b 2.2±0.6b 2.6±0.2 8.2±1.1 8.1±1.1 8.0±1.3 0.9±0.3 0.8±0.2 0.8±0.1

2.3 3组患者不良反应发生情况比较 A1、A2组嗜睡发生率稍低于A3组，但差异无统计学意义（P＞0.05）；各组其他不良反应发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 3。

表3 3组患者术后不良反应情况比较[n（％）]

3 讨 论

经腹式子宫切除术后对患者影响较大，主要表现在创伤及疼痛2个方面，约95％的手术患者会对疼痛的惧怕引起担心焦虑，心悸血压升高[4]；患者器官缺失的失落可引发心理波动，诸多原因导致严重失眠可能会出现一系列的心脑血管及神经内分泌系统并发症，进一步增加了围手术期死亡率[5⁃6]。术后因疼痛而不敢用力呼吸、咳嗽及转动体位致分泌物不易排出引发肺部感染等术后并发症的增多[7]。静脉PCIA可以通过降低患者体内茶酚胺释放，缓解病患疼痛，减少并发症的发生，从而提高患者的围手术期质量。随着学者对PCIA研究的不断深入，手术后用于镇痛的药物也在不断出现，虽然目前应用较为广泛的镇痛药物仍以吗啡类效果较好[8]，但是其存在一些不良反应，诸如呼吸抑制、胃肠蠕动减缓、恶心呕吐、成瘾性等；而非甾体类镇痛药虽然引起的不良效果较少，但是镇痛的效果却不明显[9]。在子宫切除术后，如果单独使用这2种药物均不能起到很好的效果，从而限制了其单独应用。本研究数据分析表明，对于经腹式子宫切除手术PCIA，0.6～1.0 mg∕kg的地佐辛镇痛效果较好，剂量为0.8 mg∕kg或1.0 mg∕kg效果相对更好。对比地佐辛在安全性及有效性2个方面效果，0.8 mg∕kg为子宫切除术PCIA较为合适的剂量。

地佐辛是苯吗啡烷类衍生物，所以在镇痛的有效性上能够达到吗啡的效果，是当前妇科手术后常用的镇痛药物[10]；同时地佐辛主要激动κ受体对μ受体有拮抗作用，但不产生典型的μ受体依赖，较少产生呼吸抑制作用，基本不会产生药物依赖，镇痛作用强甚至优于吗啡可待因[11⁃12]。根据本研究的结果分析表明，对于子宫切除手术PCIA，采用地佐辛能够起到满意的镇痛效果，提高患者睡眠效率和主观睡眠质量，降低了不良反应发生率[13]；究其原因可能与其松弛胃肠平滑肌，没有形成典型的μ受体依赖有直接关系。

综上所述，对经腹式子宫切除术后应用地佐辛被证明是有效、可行、安全的镇痛药物，术后PCIA中地佐辛较为合适的剂量为0.8 mg∕kg。从地佐辛药理上分析可知，其镇痛效果好且不良反应少。将地佐辛应用于子宫切除术经静脉PCIA可以高效缓解患者术后伤口疼痛，降低术后不良反应发生率，值得临床推广。