亚低温对重症颅脑损伤患者术后氧代谢、脑血流及颅内压的影响

曹方军，胡 容，靖雄飞，许 刚（仙桃市第一人民医院神经外科，湖北433000）

颅脑损伤是由于暴力直接、间接作用在头部而引起的颅脑组织损伤，格拉斯哥昏迷记分法对颅脑损伤的定义是伤后昏迷6 h以上或再次昏迷者可称为重症颅脑损伤[1]。其临床表现主要为头痛、恶心、呕吐、意识障碍、癫痫发作、感觉障碍、肢体瘫痪、失语及偏盲等。重症颅脑损伤患者由于较长时间发生昏迷、部分患者存在循环呼吸障碍等，从而导致脑内血气指标发生变化，引起脑组织缺氧、缺血[2]。重症颅脑损伤病情比较危急、复杂，严重危及患者生命，因此，采取快速有效的治疗方法显得尤为关键。目前，亚低温对重症颅脑损伤患者术后的颅内压、脑血流、氧代谢均有积极的影响，取得了良好的治疗效果。本文对采用亚低温治疗对重症颅脑损伤患者术后氧代谢、脑血流及颅内压的影响进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年5月至2017年5月在本院治疗的68例重症颅脑损伤患者作为研究对象，随机分为对照组和观察组，每组34例。所有患者受伤原因均已明确，车祸42例，坠落跌倒20例，其他原因导致 6例；男 46例，女 22例；年龄 17～68岁，平均（36.86±5.41）岁。纳入标准：（1）2 h 内入院就诊的重症颅脑损伤患者；（2）符合重症颅脑损伤诊断标准的患者；（3）家属知情并配合且自愿签署知情同意书。排除标准：（1）受伤后未及时送医，错过最好治疗时间的患者；（2）伴严重的慢性颅脑疾病患者；（3）伴肝、肾、心等器官衰竭的患者；（4）不配合、不依从的患者。2组患者性别、年龄、受伤原因等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

1.2.1.1 对照组 对照组患者采取常规治疗，主要包括血肿清除术、大骨瓣减压术、气管切开术、腰椎穿刺术等，防止患者发生感染、脱水，通过给患者补液保持电解质和酸碱平衡[3⁃4]。术后给予常规护理，密切关注患者生命体征，如发生危急不良反应，及时汇报医生处理。

1.2.1.2 观察组 观察组患者在常规治疗基础上再进行亚低温治疗。本研究所采用的仪器设备为长春市安泰电子产品有限责任公司生产的医用冰帽、电子冰帽、电子冰毯、颅脑降温仪、亚低温治疗仪等。技术操作规范：亚低温治疗方式的分类根据体温诱导和维持的方法。三步法：冷液体输注、冷盐水灌胃、表面蒸发。亚低温诱导阶段：采取低温液体快速输注法联合体表降温（冷循环水降温毯、冰袋、冰帽）；亚低温维持阶段：采取体表降温联合药物降温（冬眠合剂）。具体方法如下：让患者平躺在冷循环水降温毯上，冰袋、冰帽辅助，采取低温液体快速输注法[4℃、0.9％氯化钠溶液∕林格氏液，15～20 mL∕kg，250 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）加压]，持续静脉滴注，体表降温联合冬眠合剂降温[5⁃6]。维持治疗3～5 d，终止亚低温维持，开始复温。在12 h内尽量让直肠温度降低到32～34℃，复温过程尽量使其自然、缓慢，延长复温过程（＜0.25℃∕h），以避免反弹性高热和难以控制的颅内高压，确保直肠温度能够在12 h内回归正常。在进行亚低温治疗过程中，要严密监测患者各项指标，同时要积极预防、处理亚低温的不良反应和并发症，主要包括寒战、电解质紊乱、凝血障碍及心律失常等[7⁃8]。

1.2.2 观察指标 （1）氧代谢指标：采用CASMED脑氧饱和度监护仪，在入院第1天和治疗第7天，分别对血氧含量（CjvO2）、颈静脉球部血氧饱和度（SjvO2）、脑氧摄取率（CERO2）、动脉血氧含量（CaO2）等指标进行监测。（2）颅内压指标：采用常规的腰椎穿刺对腰段蛛网膜下腔脑脊液蛛压力进行监测，能够间接地监测颅内压[9⁃10]。在患者入院时、治疗的第 1～7 天，每天利用颅内压监护仪（美国强生公司）动态监测患者颅内压，2 h记录数据1次，再计算出平均值。（3）脑血流指标：在患者治疗前和治疗7 d后，用Peri Scan PIM3激光多普勒血流成像仪对脉搏波速（Wv）、脑部平均血流速度（Vmean）、脑部平均血流量（Qmean）、红细胞沉降率（ESR）等进行检测。

1.3 统计学处理 应用SPSS16.0统计软件对所得数据进行分析，计量资料以表示，符合正态、方差齐性行组间t检验，重复测量方差分析比较同一组不同时间指标；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验，检验水准α=0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患者治疗前后脑氧代谢各项指标比较 2组患者治疗前脑氧代谢各项指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗 3、7 d，观察组 CjvO2、SjvO2、CERO2水平均高于对照组，而CaO2水平明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 2组患者治疗前后脑氧代谢各项指标比较（±s）

表1 2组患者治疗前后脑氧代谢各项指标比较（±s）

注：与对照组同时间点同指标比较，aP＜0.05

组别观察组n对照组CaO2（mL∕L）173.29±10.51 160.28±7.18a 153.11±6.25a 173.65±10.12 170.36±9.88 166.52±9.71 34 34 34 34 34 34时间治疗前治疗3 d治疗7 d治疗前治疗3d治疗7d CjvO2（mL∕L）89.95±5.12 95.84±6.02a 99.71±6.18a 89.94±5.26 92.15±5.33 94.35±5.17 SjvO2（％）50.61±3.48 56.39±4.65a 60.74±4.81a 50.63±3.52 53.28±3.17 55.36±3.08 CERO2（％）32.15±3.15 37.69±3.88a 41.02±3.91a 32.11±3.36 34.51±3.11 36.24±3.05

2.2 2组患者治疗前后颅内压变化比较 2组患者治疗前颅内压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗1、3、7 d，2组的颅内压均有所降低，但观察组颅内压较对照组降低更明显，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 2组患者治疗前后颅内压变化比较（±s，mm Hg）

表2 2组患者治疗前后颅内压变化比较（±s，mm Hg）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组同一时间点比较，bP＜0.05

组别观察组对照组治疗7 d 14.62±2.14ab 17.54±2.63a n 34 34治疗前24.51±2.31 24.56±2.24治疗1 d 22.33±2.05ab 21.89±2.68a治疗3 d 18.51±3.14ab 20.47±3.11a

2.3 2组患者治疗前后脑血流指标比较 2组患者治疗前脑血流指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗7 d，2组患者的Qmean、Vmean均有所升高，但观察组较对照组升高更明显；2组患者的Wv、ESR均有所降低，观察组较对照组降低更明显，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 2组患者治疗前后脑血流指标比较（±s）

表3 2组患者治疗前后脑血流指标比较（±s）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组同一时间点比较，bP＜0.05

组别观察组对照组ESR（mm∕h）19.37±0.37 14.15±0.53 11.32±0.19ab 19.41±0.76 18.73±0.69 17.36±0.58a n 34 34 34 34 34 34时间治疗前治疗3 d治疗7 d治疗前治疗3 d治疗7 d Qmean（mL∕s）7.13±0.49 10.61±0.81 12.01±0.65ab 7.11±0.52 8.34±0.61 9.02±0.74a Vmean（cm∕s）12.48±1.31 17.01±1.58 19.12±1.75ab 12.46±1.33 14.36±1.62 16.04±1.44a Wv（m∕s）18.91±1.05 14.05±1.36 11.22±1.14ab 18.96±1.01 16.47±1.33 14.28±1.42a

2.4 2组患者并发症发生情况比较 观察组患者在治疗过程中发生心律失常1例，并发症发生率为2.94％（1∕34）；对照组患者在治疗过程中发生心律失常2例，寒战3例，抽搐1例，并发症发生率为17.65％（6∕34）。对照组并发症发生率明显高于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

重症颅脑损伤的特点是病情危急、昏迷时间长、治疗困难、并发症多、致残率高、死亡率高等，严重威胁患者生命，因此，及时有效的治疗尤为关键。重症颅脑损伤常规治疗方法主要有药物脱水、手术等，在抢救患者过程中虽然发挥了积极作用，但患者的致残率、致死率仍居高不下[11⁃12]。在国内条件好的医院，亚低温治疗被列为重型颅脑损伤的常规治疗方法；有学者明确提出亚低温是抢救重型颅脑损伤的二线治疗手段[13⁃14]。在国外，日本于2000年经神经外科学会充分讨论，10年来临床成果以循证医学为原则，制定出重型颅脑损伤救治指南方案，低温治疗正式被列入方案中，并作为新的治疗方法提出。美国最新版重型颅脑损伤救治指南中，未把低温治疗列入正式推荐方案中，但也没有明确否定低温治疗可能的应用价值。80年代末，研究发现，脑温下降2～3℃（亚低温）对缺血性脑损伤有保护作用，且并发症较少。近年来，国外率先开始使用亚低温（30～35℃）治疗脑缺血、脑缺氧和脑出血患者，取得了令人瞩目的研究成果。

研究发现，亚低温对脑血流有调节作用、降低氧代谢和改善细胞能量代谢、减少兴奋性氨基酸的释放、抑制氧自由基的生成、减少细胞内钙超载，增加神经元泛素的合成、减少神经元坏死和凋亡、促进细胞间信号传导的恢复、减少脑梗死的面积、减轻脑水肿和降低颅内压等[15]。亚低温是通过物理降温和药物降温，把患者机体调整为静息、低体温、低代谢，类似冬眠状态的全身降温疗法。亚低温治疗适用于重型颅脑损伤患者，但不适用于轻型颅脑损、严重器质性心脏病、严重血液性疾病等患者[16]。

亚低温治疗主要是采用物理降温的方法使机体温度降低，并保持在特定范围内，有助于疾病治疗和改善预后，临床多用在脑部方面的治疗，效果得到医患的肯定。本研究发现，重症颅脑损伤患者在常规治疗基础上加以亚低温治疗，可有效降低颅内压，改善脑氧代谢和脑血流等各项指标，减少炎症和并发症的发生，取得较为满意的临床效果。但亚低温治疗需要的仪器比较贵重，技术要求较高，申请单位需是一家三级基层医院且作为本地区颅脑损伤抢救中心，在普通基层医院难以推广应用。