右美托咪定联合盐酸纳布啡在腹腔镜结肠癌根治术PCIA中的应用*

李长松，陈 鲁，姜 琳，钱 涛，李小静，徐玉民，孙灿林△（.泰州市人民医院麻醉科，江苏5300；.泰州职业技术学院护理分院，江苏泰州5300）

当前，微创外科在各领域的广泛应用，与传统的外科模式相比具有明确的优势和地位。腹腔镜结肠癌根治术采用微创外科技术，具有创伤小、出血量少、围手术期患者应激反应小、住院时间短、可提高患者初期的生存质量[1]等一系列优点，更利于患者术后快速康复。该类患者的围手术期麻醉管理和术后镇痛，也是关系到患者术后是否能够快速康复的重要因素。对于术后镇痛，当前许多专家提出多模式术后镇痛，但没有统一镇痛方案，仍然处于摸索中[2]。本研究拟对腹腔镜结肠癌根治术老年患者采用右美托咪定联合盐酸纳布啡实施经静脉患者自控镇痛（PCIA），与右美托咪定联合布托啡诺PCIA进行对照研究，观察其镇痛效果、不良反应发生情况及对快速康复的影响，探讨其是否具有实效性和可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究通过了医院伦理委员会审批，并与患者及家属签订了知情同意书。选取2016年12月至2017年12月泰州市人民医院胃肠外科拟行腹腔镜下结肠癌根治术的老年患者60例，其中男33例，女27 例，年龄 60～79 岁，体重 45～80 kg，美国麻醉医师协会（ASA）Ⅱ～Ⅲ级。排除标准：严重的心血管疾病或严重心律失常（包括心动过缓、严重房室传导阻滞等）；肝肾功能不全；对研究中涉及的相关药物有过敏史；依从性差及拒绝术后PCIA泵；术中突发情况改变术式或48 h内非计划再次手术者。采用随机双盲法将患者平分为N组（30例）和B组（30例）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者完善术前准备，入手术室后完成各种麻醉前准备，包括有创动脉测压、中心静脉穿刺置管、药品设备准备、每搏输出量变异度（SVV）监测等。准备充分后，患者在全身麻醉下行腹腔镜结肠癌根治术。全身麻醉采用咪达唑仑 0.05 mg∕kg、顺式阿曲库铵 0.15 mg∕kg、丙泊酚 1.5～2.0 mg∕kg、舒芬太尼 0.5 μg∕kg 诱导插管，术中1.5％～2.0％七氟醚吸入、0.1～2.0 μg∕（kg·min）瑞芬太尼泵入、意识消失时效应室浓度 Celoc0.2～2.0 μg∕mL 丙泊酚闭环耙控输注（CLTCI），维持麻醉深度[脑电双频指数（BIS）：45～65，避免 BIS＜45]。围手术期采用目标导向液体治疗（GDT）策略，利用YTECH血流动力分析监护仪MOSTCARE监测设备，实时监测患者SVV、平均动脉压（MAP）、心脏指数（CI）、每搏输出量（SV）等指标，将SVV 8％～13％、MAP≥65 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、CI≥2.5 L∕（min·m2）作为目标指导，行GDT策略，避免血管外容量过负荷及组织水肿，维持循环平衡稳定。术后送返病房，3～6 h内根据患者具体情况，给予鼻氧管吸氧2～5 L∕min，鼓励患者早期下床活动，并进行一定的康复训练。2组患者术后清醒后行PCIA（ACEMEDICAL AM3300镇痛泵），分别给予负荷量[N组：右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：161019BC）0.1 μg∕kg+盐酸纳布啡（宜昌人福药业有限责任公司，批号：1160912）0.024 mg∕kg；B 组：右美托咪定 0.1 μg∕kg+酒石酸布托啡诺（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：161127BP）0.005 mg∕kg]。PCIA 配药：N 组采用右美托咪定5.0 μg∕kg+盐酸纳布啡 1.2 mg∕kg（剂量不超过 160 mg）+托烷司琼 10 mg；B 组采用右美托咪定 5.0 μg∕kg+酒石酸布托啡诺 0.15 mg∕kg（剂量不超过 10 mg）+托烷司琼10 mg。2组均使用生理盐水0.9％氯化钠稀释到100mL，背景速度为2.0mL∕h，PCIA量为每次1.5mL，锁定时间为15 min，镇痛持续时间为48 h。

1.2.2 观察指标 记录镇痛泵启动前（T0）及镇痛泵启动后 1 h（T1）、6 h（T2）、24 h（T3）、48 h（T4）患者的镇痛评分[疼痛（静息痛∕动态痛）视觉模拟评分法（VAS）评分]和镇静评分（Ramsay评分）[3]；同时记录48 h内呼吸抑制（Hy）、恶心呕吐（PONV）、PCIA 按压次数、镇痛不满意例数（Mb，根据 VAS评分：满意为 0～2分、一般为 3～4分、不满意为大于或等于5分）、24 h内拔出尿管例数（Nn）、早期下床活动时间（Mx）、首次肛门排气时间（Mp）及早期进食时间（Mj，即肠鸣音恢复后进少量流质饮食时间）。

1.3 统计学处理 采用SPSS22.0统计软件进行数据分析，计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验，组内各时间点利用LSD方法进行事后多重比较的方差分析；计数资料以率或构成比表示，采用四格表χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患者一般资料比较 2组患者性别、年龄、体重、身高及手术时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。

表1 2组患者一般资料比较（±s）

表1 2组患者一般资料比较（±s）

n组别 性别（n）男 女年龄（±s，岁）体重（±s，kg）身高（±s，cm）手术时间（±s，min）N组B组17 16 30 30 13 14 68.8±6.9 68.2±8.4 58.9±7.9 61.2±9.5 164.7±5.5 165.8±7.1 177.30±46.64 167.67±43.15

2.2 2组术后各时点镇痛、镇静评分比较 2组患者VAS、Ramsay评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。2 组静息痛、动态痛 VAS 评分自 T2～4较本组前一时点明显降低，差异均有统计学意义（P＜0.05），而T1时点较本组T0时点静息痛VAS评分变化较小，但差异无统计学意义（P＞0.05），T1时点动态痛VAS评分较本组T0时点明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；2组患者Ramsay评分T1时点较本组T0时点降低明显，之后各时点较前一时点又有明显升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见图 1～3。

图1 2组患者各时间点静息痛VAS评分比较

图3 2组患者各时间点Ramsay评分比较

表2 2组患者不良反应及患者恢复情况比较

2.3 2组患者不良反应及患者恢复情况比较 N组PONV发生率明显低于B组，Mp和Mj明显短于B组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；2组其他的监测项目比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

3 讨 论

传统的术后PCIA，多采用阿片类镇痛药物，虽镇痛效果明确，但其Hy、PONV及药物依赖性等不良反应的发生率较高[4]。在胃肠道手术患者中，阿片类药物与中枢μ受体结合的同时，也与肠神经系统μ受体结合，从而打乱了胃肠道正常节律性收缩和黏膜腺体的分泌，从而引起胃肠道功能紊乱，肠动力降低，肠道对水的重吸收增加，导致大便干结，排便困难[5]，不利于胃肠道功能的早期建立，影响术后快速康复。同时，排尿困难也是阿片类药物用于术后镇痛、影响快速康复另一重要问题，阿片类药物具有呈剂量依赖性地抑制逼尿肌收缩和减少尿冲动的作用，从而引起尿潴留和排尿障碍等不良反应[6]。鉴于此，在快速康复理念下的术后镇痛药物选择应尽量避免或减少使用阿片类药物。

右美托咪定具有高选择性α2肾上腺受体激动作用，作用于脑和脊髓的 α2肾上腺素能受体（α2⁃AR），可发挥镇静及与其他镇痛药物的镇痛协同作用，其镇静机制主要是通过作用脑干蓝斑区域α2受体[7]。镇痛机制在脊髓水平：主要是通过作用于脊髓后角突触前膜和中间神经元突触后膜α2受体，使细胞膜超极化，从而抑制痛信号向上传导；在中枢水平：与脑干蓝斑的α2受体结合后，终止了痛信号的向下传导；抑制下行延髓⁃脊髓NA能通路突触前膜P物质和其他伤害性肽类的释放，从而产生镇痛作用[8]。盐酸纳布啡为阿片受体激动拮抗剂，主要激动κ受体，部分拮抗μ受体。激动κ受体产生脊髓水平镇痛作用，以质量单位计，其镇痛效果与吗啡基本相当；同时盐酸纳布啡具有部分阿片受体拮抗作用，与μ受体激动型镇痛药（如吗啡、羟吗啡酮、芬太尼等）联用，可部分逆转或阻断由这些药物引起的不良反应[9]；其特有的作用机制和对内脏痛的独特疗效，在提供高效镇痛作用的同时极大减少了阿片类药物常见不良反应的发生，可降低阿片类药物对胃肠动力的影响，利于肠道功能恢复，因此，本研究中N组术后肠道功能恢复要快于B组，分析其可能的原因与盐酸纳布啡这种独特机制有关。B组中的酒石酸布托啡诺也是混合型阿片受体激动⁃拮抗药，主要激动κ受体，其镇痛效价为吗啡的5～8倍，强于盐酸纳布啡，其镇痛效价也为纳布啡的5～8倍，镇痛时间久，可缓解中度和重度疼痛，对μ受体几乎没有激动作用，对δ受体的活性很低，已经广泛用于术后镇痛[10]。根据按照药物配比的等效原则，本研究中的2种PCIA药物配比中，盐酸纳布啡与布托啡诺的剂量比接近8：1，基本符合镇痛药物的等效剂量比。

本研究结果显示，2组方案镇痛效果明确，组间无明显差异，组内比较，静息痛VAS评分在镇痛泵运行1 h即T1时点后才出现明显降低，而从启动镇痛泵开始，各时间点动态痛VAS评分明显低于前一时间点。具体分析其原因，是由于静息状态下的VAS评分基础值大多处在3分左右，患者处于轻度疼痛状态，痛感本身不是很明显。同时2组PCIA泵中药物的作用相对迟缓，T1时点2种药物虽然已起效，但尚未达到药物作用的高峰期，因此表现与T0时点的静息痛VAS评分差异不明显，而之后的时间点与前一时点2组药物的作用逐渐达到峰值，因此静息痛VAS评分出现了明显的差异，镇痛效果逐渐显现。动态痛VAS评分T0时点基础值较高，＞4分，有的患者甚至达到5分以上，患者的痛感明显，随着2组患者镇痛泵的启动运行后，镇痛效果逐渐显现，T1时点较T0时点有明显的差异，之后的各时点VAS评分较前一时点也有明显的差异。由此可见，2组镇痛泵的PCIA药物配比镇痛效果是明确的，可以达到理想中的镇痛目的，且2组患者Mb均较少，分别为3例（10.0％）和5例（16.7％）。从镇静效果的比较分析可见，2组组间比较是无明显差异的，说明2组镇静效果相近，组内比较2组患者T0时点Ramsay评分高于T1时点，这与患者刚刚从全身麻醉复苏，麻醉药物存在部分残余有关。而T1时点2组患者的麻醉药物残余基本代谢完全，后遗效应已逐渐消退，此时镇痛泵内的药物镇静作用开始显效，因此2组患者的镇静Ramsay评分在1～2分，之后随着PCIA的持续进行，药物的镇静效果逐渐增强，这就出现了本研究结果出现的状态，T1之后的各时点较前一时点的Ramsay评分逐渐升高，组内比较差异明显；且2组的Ramsay评分均小于3分，处在2.5分左右，这是安全镇静状态，这样的状态可提高患者术后使用镇痛泵期间的依从性[11]，使患者更能平稳地度过手术的应激期。从2组患者术后自控镇痛的不良反应及患者恢复情况来看，N组不同程度PONV发生率明显低于S组。GAN等[12]研究认为，未经任何防治性处理的情况下有20％～30％的全身麻醉患者和超过70％～80％具有高危因素的患者会发生PONV，由此可见，N组对预防PONV的发生具有明显的优势；2组N组Nn及Mx略优于B组，但差异均无统计学意义（P＞0.05），N组Mn及Mj却明显优于B组，所以N组使用右美托咪定联合盐酸纳布啡更利于患者术后肠道恢复，加速了术后康复。

综上所述，对腹腔镜下结肠癌根治术老年患者行右美托咪定联合盐酸纳布啡术后PCIA，镇痛效果明确，不良反应少，可加快患者术后康复，不失为一种安全、有效的镇痛方法，值得临床应用和推广。