微通道与标准通道经皮肾镜碎石取石术治疗肾结石临床疗效比较

王云龙，苏 帅，尹志康，张琪琳，冉瑞图，刘 航，翁宏庆（重庆医科大学附属第一医院泌尿外科，重庆400016）

1976年，FERSTROM和JOHANNSON实施经皮肾穿刺建立皮肾通道取石、套石成功，成为世界上第一例报道的经皮肾取石手术[1]。经皮肾镜手术经历数十年持续改进，成为治疗肾结石（＞2 cm）及部分输尿管上段结石的首选方法[2⁃3]，其因微创性及高效性在临床广泛应用。但经皮肾手术易发生失血、感染等并发症，而出血是其最严重的并发症[4]。故而随着经皮肾手术发展，1997年有学者提出，微通道经皮肾镜碎石取石术（MPCNL）的手术方法，主要特点为仅扩张经皮肾通道至16⁃18F，在微通道下采用钬激光或弹道碎石[5]。

MPCNL因其通道小、创伤小的优点得到广泛使用，但MPCNL手术是否优于标准通道经皮肾碎石取石（PCNL）目前尚无定论[6]。本研究主要比较了MPCNL与标准通道经皮肾手术处理肾结石临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对本院2011年1月至2017年6月收治的经皮肾手术肾结石患者1 154例临床资料进行回顾性研究。收集所有患者术前基本资料，包括性别、年龄、患肾、既往手术史、体重指数（BMI）及影像学资料。根据手术方式不同将所有患者分为微通道组582例和标准通道组572例。纳入标准为计算机断层扫描（CT）诊断明确的肾结石，同次住院行双侧经皮肾手术及基本资料不完善的病例均予以排除。2组患者术前基本资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2组患者术前基本资料比较

1.2 方法

1.2.1 手术方法 手术患者均行气管插管全身麻醉，先取截石位，使用F8.0∕9.8输尿管镜先行输尿管镜检，逆行置入F5输尿管导管至患侧肾盂，留置导尿，固定输尿管导管，导管体外端连接输液装置。其优点在于：（1）体外连接输液装置，可致人工肾积水，增加术中穿刺成功率；（2）术中可预防碎石进入输尿管内致输尿管梗阻；（3）便于术中寻找输尿管开口等。患者再取俯卧位，使用彩色多普勒超声（彩超）定位下穿刺目标肾盏，常规穿刺点选择肩胛下线与腋后线之间，第11肋间或第12肋下缘，具体穿刺点根据结石部位而定，使用G18穿刺针穿刺进入目标盏，见尿液沿针尾部流出表示已成功穿刺进入肾盏，沿针芯置入斑马导丝至肾盂内，针旁切开皮肤约1 cm后退出穿刺针。

微通道组：使用筋膜扩张器沿斑马导丝扩张经皮肾通道，从F8开始逐级扩张至F16，留置可剥鞘，采用钬激光或气压弹道碎石取石，清除视野内各盏结石后，或手术时间超过2 h则终止手术，术后输尿管内留置F5双J管1根，留置F14乳胶肾造瘘管，术毕留置导尿。

标准通道组：使用筋膜扩张器沿斑马导丝扩张皮肾通道，从F8开始逐级扩张至F16，再使用套跌式金属扩张器逐级扩张至F24，留置F24金属鞘，再置入F20.8经皮肾镜行钬激光或气压弹道碎石取石术，清尽各盏内可见结石或手术时间超过2 h则终止手术，术后输尿管镜留置F5输尿管支架管1根，留置F14乳胶肾造瘘管，术毕留置导尿。

2组患者术后均予以头孢类抗生素抗感染及止血治疗。患者术后常规卧床3～5 d，复查仰卧位腹部X线平片了解有无残留结石，＜4 mm残留结石为临床无意义残留结石。存在明显结石残留者根据其恢复情况择期再行二期经皮肾手术或联合体外冲击波碎石（ES⁃WL）治疗，如确定为临床无意义结石，则夹闭肾造瘘管1 d，次日常规拔除肾造瘘管，如术后仍有残石则留置肾造瘘管择期行二期手术，术后2～4周拔除输尿管支架管。

1.2.2 观察指标及评价标准 记录并比较2组手术时间、术后并发症、血红蛋白（Hb）变化、术后结石清除率、术后住院时间。

2组术后并发症分级采用Modified Clavien分级标准[8]：Ⅰ级并发症包括术后发热、急性肾功能损害；Ⅱ级并发症包括输血、切口感染、尿路感染、深静脉血栓需抗凝治疗；Ⅲa级并发症包括脓毒血症、肺部损伤、肾造瘘管移位、输尿管梗阻保守治疗；Ⅲb级并发症包括肾盏颈损伤、输尿管梗阻需再次手术、术后出血需肾栓塞、肾切除；Ⅳa级并发症包括心功能衰竭、肾功能衰竭、呼吸衰竭；Ⅳb级并发症包括多器官功能障碍；Ⅴ级并发症即死亡。

1.3 统计学处理 采用SPSS22.0统计软件对数据进行处理，计量数据均以表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患者术中、术后情况比较 标准通道组手术时间显著低于微通道组，一期清石率明显高于微通道组，而微通道组一期术后住院时间及术前术后Hb变化明显低于标准通道组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组患者术中、术后情况比较

2.2 2组患者术后并发症发生情况比较 微通道组并发症总发生率为28.35％（165∕582），显著高于标准通道的 21.85％（125∕572），差异有统计学意义（P＜0.05）；标准通道组Ⅰ、Ⅲa级并发症发生率低于微通道组，主要体现在微通道组术后发热及术后脓毒血症发生率显著高于标准通道组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；微通道组术后出血相关并发症（输血、肾栓塞、肾切除）发生率低于标准通道，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 2组患者术后并发症发生情况比较（n）

3 讨 论

肾结石是泌尿外科临床常见疾病，根据泌尿外科指南，经皮肾手术是大于2 cm肾结石及部分输尿管上段结石的首选治疗方法[2⁃3]。经皮肾镜手术自20世纪90年代以来得到广泛推广，我国学者1991年开始采用该术式，随着各种肾镜的改进、钬激光碎石术、超声气压弹道碎石术的发展，目前经皮肾手术已成为我国处理肾结石的主要方法[9]。但常规PCNL经皮肾手术存在着创伤大、易出血、感染等一系列并发症隐患，自1998年起我国学者首先开始使用F14～F16通道行微通道经皮肾手术[10]。根据研究，MPCNL具有安全性高、损伤小、术后恢复快等优势[11⁃13]。

本研究中，2组年龄、性别、既往手术史、BMI及结石评分等基本资料及术前预测手术难度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。微通道组患者术后住院时间及围手术期Hb变化水平明显低于标准通道组，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示MPCNL创伤更小、术后恢复更快，与相关文献结果一致[11⁃13]。但微通道组手术时间显著高于标准通道组，一期清石率明显低于标准通道组，差异均有统计学意义（P＜0.05），可以看出PCNL孔径大，处理结石方法多，能力强，可明显缩短手术时间，在降低手术风险及提高清石率方面有很大优势。

本研究中，微通道组术后并发症发生率显著高于标准通道组，差异有统计学意义（P＜0.05）。根据 Modi⁃fied Clavien分级系统，微通道组Ⅰ、Ⅲa级并发症发生率显著高于标准通道组，表现为微通道组在术后发热、感染发生率上明显高于标准通道组。考虑MPCNL进出水速度较慢，使肾盂内灌注压升高，较PCNL更易超出安全灌注压，细菌侵入肾组织或入血，增加术后发热、脓毒血症甚至感染性休克发生率[14]。研究发现，F24通道为临界值，经皮肾通道超过F24可明显增加肾血管损伤，更易发生术后严重肾出血[15]。本研究结果与以上文献结论一致，标准通道组术后输血、行肾动脉栓塞发生率高于微通道组，但2组Ⅱ、Ⅲb级并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），说明PCNL并未明显增加术后严重出血并发症。

综上所述，MPCNL可明显减少术中出血，缩短术后住院时间，具有创伤小、恢复快的优点；但MPCNL一期清石率显著低于PCNL，且手术时间较标准通道长，术后感染相关并发症增加；且MPCNL不能显著减少术后出血相关并发症。对于经皮肾手术方式的选择，结石体量较小、密度较低、肾盂扩张积水轻的肾结石可选择创伤小、恢复快的MPCNL，而结石体量大、复杂肾结石、完全性鹿角结石更适合选择PCNL。