移动医疗患者管理模式在2型糖尿病患者规范性自我注射胰岛素中的应用

许 明，周 琼，汪 婷（湖北省中医院∕湖北省中医药研究院∕湖北中医药大学附属医院，武汉430061）

胰岛素治疗是糖尿病患者最常用的降糖手段，规范性的胰岛素注射是治疗的关键。自我注射胰岛素的患者既要知晓糖尿病与胰岛素的相关知识，也需要掌握一项专业的注射技术。胰岛素注射方法的正确与否将直接影响糖尿病患者对胰岛素的接受程度及治疗效果[1]。移动医疗患者管理模式是通过使用移动通信技术（如掌上电脑、移动电话和卫星通信等）向患者提供医疗服务信息[2]，患者可以不受时间和地点的限制，在医院外环境下随时地监测生理状况，可提高药物治疗依从性。患者在医疗卫生保健人员的指导下进行有效的自我管理，从而促进疾病的早诊断、早治疗和早康复。作者通过对在本院住院部或门诊接受胰岛素自我注射治疗的2型糖尿病患者102例进行移动医疗管理模式，取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用方便抽样法，选择2016年1—12月本院住院或门诊接受胰岛素治疗的102例2型糖尿病患者。纳入标准：（1）符合世界卫生组织（WHO）关于2型糖尿病的诊断标准；（2）年龄大于或等于14岁；（3）患2型糖尿病1年以上，正在使用胰岛素自我注射治疗；（4）意识清楚，具有良好的沟通能力，能正确应答并能定期参与随访互动[3]。排除标准：（1）1型糖尿病患者；（2）有其他严重脏器病变如严重心、肾、肝功能衰竭等已不适合管理的患者；（3）精神障碍患者。入选102例患者中男 60例，女 42例；平均年龄（51.3±12.1）岁；平均病程（7.6±6.4）年；来自门诊 65例（63.7％），出院带药患者37例（36.3％）。所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 管理方法 所有患者的药物治疗均按《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》[4]《中国糖尿病患者胰岛素使用管理规范》原则进行选择。管理方法：（1）移动医疗患者管理软件系统包括数据库、3G版和电话功能的平板电脑（PAD），由专职人员录入患者信息，跟进记录和随访管理；每例患者均配有血糖监测仪和移动终端设备。（2）在门诊就诊或住院期间抽血检测空腹血糖（FPG）、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白；测量体重，计算体重指数（BMI）值；并指导患者填写胰岛素注射操作考评表。以《中国糖尿病药物注射液技术指南2015版》为依据，专科护士使用移动首日教育终端对入组患者进行面对面教育[5]，通过视频、图像等教学形式为患者讲解如何正确使用胰岛素及注射方法（如“走近胰岛素”“跟我学注射”），及时监测血糖（如“血糖管理”）等内容。（3）组织本院患者参加每月1次的面对面患者教育会，普及糖尿病日常护理和基本用药知识，回答患者治疗过程中的疑问。在随访的关键周（第1、2、4、8、12周），通过短信自动提醒患者提交FPG值和胰岛素使用剂量报告，同时专科护士利用移动护士端拨打电话，主动采集患者的FPG值和胰岛素剂量并录入系统。（4）患者及家属可以通过移动医疗患者管理软件了解血糖变化情况及有关健康知识；遇到异常数据时向监护医生或护士咨询，请求专业帮助。（5）专科医生根据健康监护平台数据，分析患者血糖波动曲线，将临床用药与平台数据关联观察药物疗效，及时调整胰岛素剂量，指导患者改善饮食结构、调整生活方式和回院复诊等，及时优化患者的治疗方案。（6）复查：实施随访12周后再次抽血检测FPG、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白，测量体重，计算BMI。

1.2.2 评价标准

1.2.2.1 实验室指标 比较移动医疗患者管理模式实施前后患者的FPG、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、体重、BMI值。

1.2.2.2 胰岛素注射操作考试知识问卷 实施移动医疗患者管理模式前后，采用同一份自行设计的胰岛素注射操作考试知识问卷进行调查。该问卷参考《中国糖尿病药物注射技术指南2015版》，在咨询相关临床专家，查阅大量文献后制定。该问卷包括一般资料和注射胰岛素操作考评共20项，专职护士对患者自行注射胰岛素进行考评计分。一共发放问卷102份，均有效收回，有效回收率为100.0％。

1.2.2.3 患者对移动医疗管理模式的满意度 实施移动医疗患者管理模式后，采用封闭式提问“请您对移动医疗患者管理模式服务评分”，应答选择“非常满意、比较满意、一般、不满意、非常不满意”5个等级选项。

1.3 统计学处理 应用SPSS 22.0统计软件进行数据处理，计量资料采用表示，干预前后比较采用配对样本t检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 管理模式实施前后患者 实验室指标比较 实施移动医疗管理模式前后，患者FPG、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、体重、BMI情况比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 管理模式实施前后患者实验室指标比较（±s）

表1 管理模式实施前后患者实验室指标比较（±s）

时间实施前实施后t P体重（kg）64.49±9.65 61.72±10.58 4.112＜0.05 BMI（kg∕m2）23.97±2.79 23.22±2.24 4.411＜0.05糖化血红蛋白（％）8.07±1.71 6.77±1.04 8.099＜0.05 FPG（mmol∕L）8.57±2.68 6.68±1.73 7.740＜0.05餐后2小时血糖（mmol∕L）13.99±3.01 12.01±1.40 6.218＜0.05

2.2 管理模式实施前后患者自我注射胰岛素操作评分比较 移动医疗管理模式实施前后，患者各项自我注射胰岛素的操作评分比较，差异均有统计学意（P＜0.05），见表2。

表2 管理模式实施前后患者自我注射胰岛素操作评分比较（±s，分）

表2 管理模式实施前后患者自我注射胰岛素操作评分比较（±s，分）

评分项目注射胰岛素目的评估注射部位皮肤状况评估是否存在影响血糖因素及进食状况物品齐全、功能好、放置合理胰岛素在注射前从冰箱中取出回温30 min解释配合选择注射部位抽吸胰岛素方法正确、无污染、无漏液、剂量准确按照无菌操作原则抽吸药液，排尽空气正确选择注射部位取合适体位，暴露注射部位消毒注射部位皮肤，进行注射根据注射部位决定进针角度推注药液时观察有无反应拔针时有无渗液注射时勿紧张拔针后用棉球按压5 min左右再次告知所注射的药物及注意事项嘱咐进餐时间用物处理，按感染性废物处理注射器及针头洗手，记录，是否按时进餐实施前1.78±0.87 0.96±0.29 1.02±0.22 1.05±0.31 1.21±0.47 1.32±0.57 1.80±0.51实施后2.75±0.43 1.68±0.47 1.54±0.50 1.65±0.50 2.25±0.46 2.85±0.55 3.70±0.60 t P-10.689-11.653-7.857-8.987-14.557-17.755-21.387＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05 1.80±0.46 2.06±0.56 1.16±0.40 1.02±0.22 2.23±1.14 1.77±0.51 1.11±0.52 1.91±0.28 1.15±0.42 1.12±0.37 1.23±0.43 0.99±0.19 3.57±0.81 3.91±0.45 5.36±1.22 2.02±1.02 2.14±1.02 5.44±1.18 2.04±0.19 2.35±0.50 2.01±0.11 2.31±0.54 1.60±0.49 1.96±0.19 1.58±0.50 6.10±0.78-30.042-23.373-10.798-9.535-19.398-4.461-14.891-0.961-15.376-7.296-13.103-10.275-25.045＜0.05＜0.05＜0.05＜0.01＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 患者对移动医疗管理模式满意度分析 患者对移动医疗管理模式的总满意度为95.10％（97∕102），见表3。

表3 患者对移动医疗管理模式满意度分析（n=102）

3 讨 论

3.1 移动医疗患者管理模式规范2型糖尿病患者自行注射胰岛素的操作步骤 本研究中，由表2可见，实施移动医疗患者管理模式后，患者在消毒方法、注射方法、拔针后的处理、注射胰岛素的重要性等方面较实施前均有所提高，差异均有统计学意义（P＜0.05），说明移动医疗患者管理模式可改善2型糖尿病患者自我注射胰岛素步骤的相关认知水平。患者自行注射的操作评分过程中发现，大多数患者对消毒知识匮乏，这是导致患者皮肤感染的一个隐患。本研究对患者进行了消毒原则和方法一对一指导及集中讲授，采用示范讲解操作过程，并在示范演示和患者操作过程中重点强调消毒的重要性和方法，边做边讲解。让患者知晓消毒后要等消毒液自然晾干后再注射，否则消毒液会进入皮肤，对皮下组织造成损伤，引起疼痛、注射部位变硬等。通过上述干预，患者的消毒知识得到明显提升。

3.2 移动医疗患者管理模式改善糖尿病患者的治疗效果 不规范的胰岛素注射不利于胰岛素的吸收，并成为影响血糖波动的一个重要因素。本研究通过移动医疗患者管理模式对2型糖尿病患者进行健康教育指导，发现患者自我注射胰岛素的准确性和规范性得到显著提高。实施管理模式后患者的FPG、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、体重、BMI得到有效控制。大部分患者对移动医疗患者管理表示满意，有助于提高患者的依从性。移动医疗患者管理模式让患者掌握移动终端设备的使用功能，即使专业人员不在线，患者也能对设备内相关视频、语音、图片等进行反复学习，随时观看，使患者掌握自我注射胰岛素的操作技能，有利于疾病的治疗及控制。通过预警系统语音和短信提醒，可使患者按时去医院复查，避免治疗中断，提高患者遵医行为；通过移动医疗设备发布专题知识讲座、联谊活动等，使患者获取知识或各种信息更加方便、简洁。

3.3 移动医疗患者管理模式的特点 传统的护理模式中，患者一旦出院就意味着护患关系结束，院内护理的持续效果得不到保障。移动医疗患者管理模式通过互联网网络终端以多种形式与患者进行沟通，不受时间、地点、人物等限制，成为广大患者获取信息的重要途径之一。肖玉叶等[6]证实，对糖尿病患者采用互联网访视能够提高患者的疾病知识水平和依从性。医护人员对患者的健康教育是移动医疗患者管理模式中必不可少的部分。糖尿病的健康教育是重要的基础治疗措施之一，是连接卫生知识与行为改变的桥梁，对临床诊疗有增效作用[7]。我国糖尿病的教育及管理方面与发达国家有很大差距，无论是门诊患者还是住院患者，积极性往往不能被充分调动。一些患者在住院时接受胰岛素治疗，但出院后不会监测血糖，也不能自行注射胰岛素[8]。随着《中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范》[9]的出台和推广，加强胰岛素使用患者全面而规范的健康教育势在必行，这也为移动医疗患者管理模式的规范、深入发展奠定基础。

3.4 移动医疗患者管理模式的不足之处及展望 移动医疗网络平台方便医患之间的沟通与交流，但考虑到糖尿病患者大多年龄大，文化程度不高，导致移动医疗网络应用受到限制，另外移动医疗网络的运行、维护也需要资金。信息安全已经成为网络沟通交流的一个焦点问题，如何保证患者的隐私安全是移动医疗社交网络发展的一个瓶颈[10]。我国移动医疗的运行在法律、政策、费用收取等方面还存在一些亟待解决的问题，糖尿病患者移动医疗管理模式还有待进一步的研究发展和完善。