单双侧穿刺椎体成形术对邻近椎体再骨折影响的比较*

杨航 彭成忠*曾庆虎 吴财 曾钊 廖涛

近年来随着我国社会老龄化程度加剧，骨质疏松患者人数明显增加。而骨质疏松的一个重要并发症为椎体压缩性骨折。目前骨质疏松性椎体压缩性骨折以微创治疗为主，其中以PVP最为经典。与传统的保守治疗相比，PVP能够迅速缓解患者的疼痛，使其早期下地活动，还可以有效避免因长期卧床导致的坠积性肺炎、褥疮等并发症的发生。然而近几年国内外研究认为PVP术后邻近椎体再骨折的风险增加。造成PVP术后邻近椎体再发骨折的因素诸多，而单侧穿刺椎体成形术与双侧穿刺椎体成形术两种不同手术方法的选择对邻近椎体再骨折的影响是否相同目前尚不明确，现就两种方法术后邻近椎体再发骨折的相关因素进行对比，以便提高大家在此方面的认识，进而选择更加合理的手术方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年2月至2016年2月在我院住院治疗的OVCF患者，符合入组标准的患者共有80例，其中男性患者37例（胸椎骨折12例，腰椎骨折25例），女性患者43例（胸椎骨折23例，腰椎骨折20例），80例患者中采用单侧穿刺的有45例，采用双侧穿刺的有35例（当时并无统一的手术方法选择标准，主要依据术者的手术习惯进行选择）。两组患者的年龄、体重指数、骨密度、性别经统计学处理无明显差异。

1.2 诊断标准

老年骨质疏松患者，年龄大于60岁，查体有病椎的压痛、叩击痛，相应椎旁肌紧张，脊柱活动受限。X线片示：有或无椎体压缩性骨折。MRI示：新鲜骨折（即椎体内有新鲜出血）。

1.3 纳入标准

60周岁以上无外伤史的患者，影像资料证明为新鲜骨折，确诊为骨质疏松症，T值：-3.0＜T＜-2.5，体重指数在正常范围内（18.5-23.9）Kg/m2，无手术禁忌症。

1.4 排除标准

有外伤史的患者，肿瘤结核等引起的骨折，药物或其他原因导致骨质疏松症进行性加重的患者，精神疾病等造成认知障碍患者，临床及术后随访资料不全的患者。

1.5 手术方法

1.5.1 单侧穿刺

患者俯卧于脊柱手术台上，常规络合碘消毒，铺无菌巾单，插入导针，C臂机下定位病椎，于病椎棘突旁约1 cm～2 cm处行局部逐层浸润麻醉，直至骨膜。C臂机调整至正位，注意透视角度的把控，应使两侧椎弓根显影形状对称并与棘突的间距相等。进针点为椎弓根外上侧缘，一般从两点钟方向 (即右侧)，若术前影像资料发现右侧椎体边缘不完整则从左侧穿。将穿刺针针尖固定于此位置，C臂机调整至侧位，穿刺针针尖内倾约10°至15°，针尾与病椎终板平行（可根据术中具体情况适当调整角度），缓慢击入穿刺针，确保其在椎弓根内通过，直至椎体前中三分之一处，C臂机调整至正位，确保穿刺针针尖过椎体中线，调制骨水泥并抽入至1mL注射器内，一般抽6管左右，拔出针芯，连接注射器在 C臂机监测下依次注射，根据其弥散情况回调穿刺针的位置，直至填充满意，插入针芯，将C臂调整至正位，观察分布情况，满意后拔出穿刺针，小敷贴固定伤口。

1.5.2 双侧穿刺

患者俯卧于脊柱手术台上，常规络合碘消毒，铺无菌巾单，插入导针，C臂机下定位病椎，于病椎棘突两侧旁约1 cm～2 cm处各行局部逐层浸润麻醉，直至骨膜。C臂机调整至正位，注意透视角度的把控，应使两侧椎弓根显影形状对称并与棘突的间距相等。进针点为椎弓根外上侧缘，左侧位十点钟方向，右侧为两点钟方向。将穿刺针针尖固定于进针位置，C臂机调整至侧位，穿刺针针尖内倾约10°至15°，针尾与病椎终板平行（可根据术中具体情况适当调整角度），缓慢击入穿刺针，确保其在椎弓根内通过，直至椎体前中三分之一处，针尖影在 C臂机正位透视下穿刺针针尖无需过中线，针尖斜面朝内即可。余操作与单侧穿刺相同。

1.6 术后处理

两组患者术后均予以抗炎治疗24h，常规抗骨质疏松治疗，术后12 h可以坐起，术后1天佩戴腰围下床功能锻炼。

1.7 观察指标

1.8 统计方法

数据处理采用 SPSS 19.0统计软件包，检验标准为=0.05，＜0.05在统计学上的差异有显著性。计量资料以均数±标准差表示，对正态分布且方差齐性的相关指标水平比较采用 检验，非正态分布或方差不齐的两样本比较则数据转换后进行t'检验；计数资料以百分率表示，采用卡方检验。

2 结果

单侧组与双侧组手术均顺利完成，术中患者生命体征均平稳，未出现心脑血管等意外。随访术后10天至术后3年观察邻近椎体再骨折情况（当患者出现再骨折时不再进行随访）。单侧组11例再骨折（胸椎7例，腰椎4例），发生率为24.4%，双侧组9例再骨折（胸椎5例，腰椎4例），发生率为 25.7%，两组患者再骨折发生率差异无统计学意义（＞0.05）。单侧组10例发生骨水泥渗漏（其中椎间盘漏为8例），椎间盘渗漏率为17.7%，双侧组9例发生骨水泥渗漏（其中椎间盘漏为6例），椎间盘渗漏率为14.2%，两组患者骨水泥椎间盘渗漏率差异无统计学意义（＞0.05）。两组患者手术时间、X线曝光次数、骨水泥注入量及骨水泥分布情况的差异具有统计学意义（＜0.05），椎体高度及Cobb角组内比较差异具有统计学意义（＜0.05），组间比较差异

表1 单侧组与双侧组手术时间、X线曝光次数、骨水泥量的对比

表2 单侧组与双侧组椎体高度及Cobb角恢复情况的对比

表3 单侧组与双侧组患者骨密度、年龄、体重指数对比

表4 单侧组与双侧组患者骨水泥分布情况对比（＜0.05）

表4 单侧组与双侧组患者骨水泥分布情况对比（＜0.05）

表5 单侧穿刺组与双侧穿刺组性别对比（＞0.05）

表5 单侧穿刺组与双侧穿刺组性别对比（＞0.05）

项目 男性（例） 女性（例） 总计（例）单侧组（n=45） 20 25 45双侧组（n=35） 16 19 35

表6 手术单侧组与双侧组术后邻近椎体再骨折率对比（＞0.05）

表6 手术单侧组与双侧组术后邻近椎体再骨折率对比（＞0.05）

项目 未骨折（例数）再骨折（例数）总计（再骨折率）单侧组(n=45) 45（24.4%）34 11双侧组(n=35) 35（25.7%）26 9

图1，患者，男，69岁，胸8椎体骨折，行单侧穿刺椎体成形术。

图2，患者，女，67岁，腰2椎体骨折，行双侧穿刺椎体成形术。

3 讨论

PVP做为一种简单、安全、有效的治疗OVCF的方法已被广泛应用于临床[1]，其主要是通过向病椎注入适量骨水泥，以达到缓解疼痛，提高患者生活质量，增加病椎的强度从而恢复脊柱稳定性的目的，还可以减少因保守治疗而长期卧床所引起的一系列并发症。但近年来研究发现PVP术后邻近椎体再发骨折的风险性增加，这种风险增加的原因有自身性骨质疏松、椎体生物力学的改变等。而单侧穿刺与双侧穿刺对于椎体生物力学改变的影响是否相同，即单双侧穿刺对邻近椎体再骨折的影响是否相同一直饱受争议。

Baroud等[2]认为向病椎注入骨水泥可使其终板的生理性中心凹陷程度较术前降低约7%，而增加约19%的椎间压力，压力通过上下传递使相邻椎体终板的生理性中心凹陷增加约17%。即注入骨水泥使椎体的应力集中，应力通过传导使邻近椎体发生再骨折。张中兴等[3]认为老年骨质疏松患者椎体强度较低，病椎注入过量骨水泥使其强度增加，导致相邻椎体间过大的强度差，从而导致应力集中，使邻近椎体再骨折风险增加。本研究认为向病椎注入骨水泥，使椎体的强度及刚度较术前均增加，改变了邻近椎体原本的应力负荷，使得邻近椎体发生再骨折的几率增大。而双侧穿刺的骨水泥注入量明显多于单侧，因此就骨水泥注入量这个单因素而言采用双侧穿刺的病椎使邻近椎体承受的应力更大，相对应再骨折的风险也增加。

Liebschner等[4]认为双侧穿刺骨水泥分布较单侧均匀，相邻椎体再发骨折几率小于单侧。因单侧注入骨水泥容易出现分布不均，增加了相应的载荷传递。钟远鸣等[5]研究认为骨水泥的分布不均导致脊柱承重不稳，容易向未灌注侧侧向屈曲，因而导致椎体再发骨折。骨水泥在椎体内的分布主要有点式支撑、平面支撑及立体支撑等形态。本研究认为骨水泥分布均匀可使椎体同一横截面承受的应力均等，即起到平面支撑或立体支撑的效果，若分布不均则会出现点式支撑，使脊柱的承力轴线改变，从而引起邻近椎体的再骨折，而双侧穿刺的椎体其骨水泥分布情况明显好于单侧穿刺的，因此就骨水泥分布情况这个单因素而言采用单侧穿刺的病椎更容易使邻近椎体产生应力不均而增加再骨折风险。

大多研究认为椎体高度恢复越高，术后邻近椎体再发骨折风险越高[6,7]。其原因可能是椎体高度的恢复与骨水泥注入量成正比，过度恢复改变了邻近椎体的负荷传递，也增强了脊柱功能单位的轴向压缩强度[7]。Lin等[8]研究认为Cobb角纠正增加1°，术后邻近椎体再骨折的概率增加9%。笔者研究认为应尽量恢复原有的椎体高度及Cobb角，从而恢复椎体的原有力线，而椎体高度及Cobb角纠正程度与骨水泥注入量存在相关性，注入量越多对邻近椎体的影响越大，骨水泥注入量与椎体高度及Cobb角纠正程度之间平衡点有待于进一步研究。陈建常等[9]通过对PVP术后影响椎体再发骨折的单因素和多因素Logistic回归分析认骨水泥漏为重要的危险因素。骨水泥漏可分为椎旁静脉丛漏、椎旁软组织漏、硬膜外漏、椎间盘漏、椎间孔漏等[10]。有研究认为椎间盘漏可加剧椎间盘的损害并产生柱墩效应，使椎间盘原有的弹性缓冲作用下降从而增加再骨折的风险[11]，其他渗漏对邻近椎体再骨折影响的情况尚无报道。椎体高度的恢复、Cobb角纠正情况及骨水泥渗漏都为影响再骨折的危险因素，而本研究发现单双侧穿刺中三者并无明显差异。

综上所述，骨水泥注入量、骨水泥分布、骨水泥椎间盘渗漏、椎体高度恢复及 Cobb角纠正对邻近椎体再骨折有一定的影响。而单双侧穿刺的主要差异在于骨水泥注入量及骨水泥分布情况，单侧穿刺的骨水泥注入量较双侧穿刺少，对邻近椎体再骨折影响较小，而单侧穿刺骨水泥分布不均的情况较双侧多，对邻近椎体再骨折影响较大。然而通过对两组患者术后的随访发现其再骨折的发生率无统计学差异，其原因可能是两种穿刺方法在骨水泥量及骨水泥分布情况上形成优缺互补。由于单侧穿刺所需的手术时间短，病人接受的辐射少，操作更简便，所以能选用单侧穿刺尽量选用单侧穿刺。若单侧穿刺术中发现骨水泥分布不均，建议改为双侧穿刺。