1796例早期妊娠药物流产效果和不良结局分析

张媛媛 陈素文 张 岩 孙 涛

首都医科大学附属北京妇产医院(100026)

米非司酮配伍米索前列醇终止49d内的早期妊娠效果肯定。但近期发现药物流产的医患接受度不高,为此笔者对来本院门诊实施药物流产的近5年临床资料进行回顾性分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究对象为2013年1月—2017年12月在本院门诊要求药物终止妊娠的健康早期妊娠妇女1796例。纳入标准：年龄18～40岁,妊娠前3个月月经规则,经妇科检查及B超证实为宫内妊娠,孕囊平均直径≤2.5cm,无使用米非司酮与前列腺素禁忌证,要求药物流产并同意按时接受随访。

1.2 服用方法及疗效判定

按《北京市计划生育技术服务工作规范》之米非司酮配伍前列腺素终止早期妊娠方法中分服法用药。①完全流产：用药后14d自行排出完整胎囊或未见明显胎囊排出,经B超检查未见胎囊或尿妊娠试验阴性,子宫恢复正常大小,未经刮宫而自行停止出血。②不全流产：用药后14d内胎囊自然排出,由于胎囊(包括蜕膜)残留出血过多或时间过长而转经前施行刮宫术。③失败：用药后14d内未见胎囊排出,子宫维持原状或继续增大,或血hCG水平上升或下降不明显,经B超检查仍有胎囊,采用负压吸引术终止妊娠。④失联：口服米非司酮或米索前列醇后不再联系,电话不通或关机,或术后未来复查。⑤不良结局：包括不全流产、药物流产失败及无法耐受药物而改行负压吸引术。

2 结果

2.1 各年药物流产占比情况

5年中药物流产在人工流产术中占比无明显上升趋势,见表1。

表1 各年度人工流产术流产方式占比[例（%）]

2.2 药物流产效果

1796例药物流产者中,完全流产1273例;不良结局362例(27.8%),其中不全流产264例,失败88例,胃肠反应重改负压吸宫术者10例;术中失联161例。去除161例失联和10例改负压吸引术者,完成药物流产共1625例,见表2。

表2 各年度随访药物流产结局及效果[例（%）]

2.3 严重副反应发生情况

阴道出血量过多行急诊清宫术18例,其中排囊前阴道出血多10例为药物流产失败,排囊后阴道出血多8例为药物流产不全。因胃肠反应严重无法继续口服药物改行负压吸引术10例,其中1例因呕吐严重查尿酮体4＋收入院治疗,另1例因不全流产行清宫术后发现绒毛水肿,无阴道出血多导致失血性休克和严重过敏及感染病例,见表3。

表3 5年药物流产严重副反应发生情况[例（%）]

3 讨论

3.1 药物流产的使用情况

米非司酮配伍米索前列醇应用于药物流产既安全又高效,孕49d内完全流产率87%～100%[1-2]。世界卫生组织(WHO)对药物流产有了具体指导后,药物流产的接受度越来越高,已有50多个国家批准了药物流产[3]。从2011～2014年,美国药物流产终止妊娠的比率由24%上升至31%;在部分欧洲国家,药物流产已成为主要终止妊娠措施,比率超过60%[3-5]。本文中近5年药物流产总数变化不大,无明显上升趋势,且低于手术流产。国内也有文献报道药物流产后有一定比率的不全流产和流产失败,而近年来静脉麻醉下手术流产(无痛人工流产)的增加,似乎都影响了药物流产在临床上的可接受性[6]。

3.2 药物流产在实际应用中的效果

我国有药物流产使用规范,妊娠49d内药物流产成功率达90%～97%[7]。本文使用米非司酮150mg分服法配伍米索前列醇0.6mg口服进行药物流产,成功率达94.5%,失败率5.4%;其中完全流产率78.3%,不全流产率16.2%,不良结局27.8%。药物流产效果与文献报道的相当,但药物流产不良结局较高。如果药物流产不能避免手术终止妊娠应视未到达药物流产的目的,对孕妇而言不全流产和药物流产失败意义相同[8-9]。这可能影响了育龄女性对药物流产的接受度和满意度。药物流产成功率与很多因素有关[1,10]。Thai等[11]对 WHO推荐的药物流产剂量与我国的药物流产剂量进行了对照研究,成功率分别为91.0%、77.7%,本研究药物流产成功率与我国药物剂量组相近。国内也有成功率偏低的报道,如彭刚等[12]报告的药物流产不全率高达40.3%。香港有调查显示,药物流产的可接受率随着药物流产的失败及流产后持续长时间的阴道出血而下降[13]。本文总结的不全流产率较高可能与对药物流产者选择有关,《北京市计划生育技术服务工作规范》药物流产适应证为高危人工流产对象,如生殖器官畸形(残角子宫除外)、严重骨盆畸形、子宫极度前倾屈、宫颈发育不全或坚韧子宫、瘢痕子宫、多次人工流产等。据文献报道：高危人工流产者的高危因素,也是药物流产不全的高危因素[12]。对于有高危因素人工流产者,如果药物流产完全流产率低而仍需要清宫,就达不到药物流产的真正目的。

3.3 药物流产的严重副反应

米非司酮配伍米索前列醇行药物流产具有较高的安全性,对任何孕龄均有效[14-15]。药物流产后严重副反应发生率较低,不影响其临床使用[16]。严重副反应中需要住院或者输血的并发症发生概率不到0.4%[3]。Gatter等[17]研究中提到药物流产成功率97.7%,其中孕49d内的药物流产成功率达98.8%,因为感染需要住院率0.02%,需要输血率0.01%。本文结果中出现严重副反应例数少,无严重过敏感染及输血病例;1例因胃肠反应重出现尿酮体4＋需要住院观察,有18例因出血而清宫者。本院严格按照规范管理药物流产对象,由1名高年资主治医师和1名主管护师,设有专门的药物流产观察室,有助于集体宣教和集中观察。药物流产如出现严重胃肠反应而无法继续口服药物者,积极改用负压吸引术;根据临床症状和B超及hCG检查证实不全流产或阴道出血多者,积极清宫并送病理检查。

3.4 对药物流产临床规范的依从性

药物流产规范中提到经常出差、外地来京、居住距离医疗单位较远、不能及时就诊随访者均是药物流产的禁忌证。本文中药物流产过程失联者多,存在潜在的安全问题,需要严格筛选对象,重视药物流产中失联的危害和术后随访的必要性。在药物流产的研究中,失访是很常见的[17],失访率达18.0%～45.0%[18-21]。国外有不少研究在评价药物流产可否由孕妇在家使用药物时,提到药物流产后失访的数据,但失访率较低(4.0%～6.0%)[1,2,22]。但也有偏高的：Provansa等[23]报道,在医院使用药物组失访率44.7%,在家使用药物组失访率20.9%;Karki等[24]报道在医院使用药物组失访率2.5%,在家使用药物组失访率9.5%。Gatter等[17]利用5年观察了15 890例孕63d内药物流产者,其中13373例完成了随访,失访率15.5%,＜18岁失访率较年龄18～24者高,年龄＞40岁失访率最低,另外提到低收入者失访率高。国内有关药物流产后失访报道很少见,本文提到的失联率不同于失访率,是指在药物流产过程中失联率偏高,其中2例发生在口服米非司酮48h后未返院口服米索前列醇,159例口服米非司酮和米索前列醇后观察期间失去联系,且失联率有逐年上升趋势。目前考虑失联的原因有：①随访方式单一,只有电话和门诊;②大城市生活节奏加快,流动人口比例增多;③对自我隐私的保护及对医生信任度下降;④现在获取信息途径增多,可通过互联网获得咨询;⑤本院特殊情况,如挂号难或复查超声需要预约等。

针对上述问题,严格把握药物流产适应证、禁忌证,分析孕妇选择药物流产的原因、纠正药物流产的相关误区、建立患友群、开通药物流产复诊绿色通道等以提高药物流产的随访率及安全性。对选择药物流产的妇女应保持联系,必要时扩宽联系途径,如增加联系人的电话、建立微信随访或建立流产后避孕服务(PAC)绿色通道等。随着新媒体和信息化手段在PAC随访中的运用,我国基于微信的医互通自助自动随访系统走在世界前列,已逐步成为PAC随访中的主要手段之一[25],在临床中可予以借鉴应用。